焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故

1.1、事故详细经过
　　2009年1月29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨道残余焦炭。10点25分左右，熄焦车停在2#焦炉104号准备接焦，此时由于拦焦车出现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时正在1#焦炉处的24#碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道活动部位，接到要求维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤，送往医院后经抢救无效死亡。
1.2、事故原因分析
直接原因
(1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造成的。
　　甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利用2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦车刮倒。
(2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。
　　熄焦车在出完1#焦炉的焦炭时，行驶到2#焦炉对位准备出焦，在2#拦焦车出现故障的情况下去指挥熄焦车去1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢某刮倒，造成事故发生。
(3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。
　　从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全的联系方式。
(4)、熄焦车报警系统带病运行。
　　甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带病运行。
间接原因
(1)、清理残焦作业制度不完善。
　　焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也没有形成有效的作业程序。
(2)、对新入企员工安全教育不到位。
　　谢某系新入企员工，上岗时间只有4个月，对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位。
1.3、预防事故重复发生的措施
　　(1)、开展事故反思活动，组织本单位进行自检自查。
　　(2)、完善清理残焦作业程序。
　　(3)、改变熄焦车行走报警声音。
　　(4)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。