河北钢铁股份有限公司邯郸分公司连铸连轧厂“3·18”机械伤害事故调查报告

　2014年3月18日16时40分左右，河北钢铁股份有限公司邯郸分公司连铸连轧厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约85万元。
　　3月19日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局、监察局、市总工会等部门参加的河北钢铁股份有限公司邯郸分公司“3·18”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家，对事故展开调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生企业概况
　　事故发生企业为河北钢铁股份有限公司邯郸分公司（以下简称邯钢）。该公司于2010年1月5日在邯郸市工商行政管理局注册登记。公司注册号为130400300013628；住所地位于邯郸市复兴路232号;法定代表人彭兆丰;经营范围为钢铁冶炼、钢材、钢坯的生产销售等。
　　事故发生单位为邯钢连铸连轧厂。连铸连轧厂设有安全生产技术科、设备动力科、武装保卫科和综合办公室等4个科室和连铸车间、轧钢车间、精整车间、维修车间和运行车间等5个车间，共有员工557人。其主要生产工艺为：薄板坯连铸连轧，产品为钢卷板。事故发生的地点位于连铸连轧厂精整车间钢卷打捆机处。
　　二、事故发生经过与救援情况
　　3月18日16时，连铸连轧厂精整工段甲班班长谭新衡组织所属人员进行生产作业。作业内容为：将从生产线下线的钢卷吊运到精整车间运输链后，经过开卷、平整、分卷和再次卷起后到打捆机处进行打捆入库；17时20分左右，谭新衡发现1号步进梁运送的钢卷到达打捆机处后打捆机不工作，于是就打电话告知负责维修打捆机的机械班维修工冯文军打捆机发生故障；17时30分左右，谭新衡看到冯文军来到现场，就从主控室走到打捆机旁的操作面板处，配合冯文军检修打捆机。冯文军在打捆机两侧查看了一会，就站在打捆机机头西侧继续检查；17时40分，打捆机机头突然动作，将冯文军挤压在钢卷和机头之间。
　　站在打捆机旁操作面板处的谭新衡看到这一情况，立即按下操作面板上的打捆机急停按钮并呼叫附近人员前来救助。稍后，谭新衡与先后赶来的付洪涛、赵崇先合力将打捆机机头扳回原位，把冯文军救出后送往邯钢医院抢救，冯文军经抢救无效于当日18时40分死亡。
　　三、事故发生的原因和性质
　　(一)事故直接原因。
　　机械维修工冯文军违反规定检查、判断打捆机故障，由于其站位不当，当打捆机机头突然动作时，将冯文军挤压在打捆机机头和钢卷之间，致使其受伤死亡。
　　(二)事故间接原因。
　　1. 安全培训教育不到位。对员工的安全教育流于形式，职工安全意识薄弱，长期存在违规作业现象。
　　2. 安全管理不到位。连铸连轧厂安全管理人员不足，日常安全监管检查工作不到位。