唐山新宝泰钢铁有限公司“3·24”机械伤害瞒报事故调查报告

　2014年3月24日11时20分，唐山新宝泰钢铁有限公司炼钢厂连铸车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失90万元。
　　事故发生后，唐山新宝泰钢铁有限公司未向安全监管监察部门和有关部门报告，后经群众举报丰润区安监局查证属实。丰润区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，6月13日，丰润区政府成立了由区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等有关单位人员参加的唐山新宝泰钢铁有限公司“3·24”机械伤害瞒报事故调查组，同时邀请区检察院派员参加，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因及瞒报过程，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故责任单位概况
　　唐山新宝泰钢铁有限公司位于唐山市丰润区七树庄镇沙河铺村，工商注册号130221000022418，注册资金壹拾亿元。该公司现有员工3800人，设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员14名。固定资产307126.54万元，2013年利税5908.29万元。主要产品为优质热轧带钢，年产量300万吨。主要拥有20000Nm3/h制氧机一套，12000Nm3/h制氧机两套，210m2烧结机一台，92m2步进式烧结机两台，10m2竖炉两座，450m3高炉两座，630m3高炉一座，1080m3高炉一座，60吨转炉三座，五机五流方坯连铸机两套，四机四流矩形连铸机一套，650mm热轧带钢生产线一条，750mm热轧带钢生产线一条，25MW煤气发电机组一套，50MW煤气发电机组一套等设备。
　　二、事故发生及救援经过
　　（一）事故发生经过。
　　2014年3月24日7时20分，唐山新宝泰钢铁有限公司炼钢厂天车组组长谷守伟组织天车组人员召开班前会，强调了安全注意事项，会后天车工到各自岗位开始接班。10时50分，正在炼钢厂连铸车间出坯跨驾驶15#天车吊运钢坯的天车工张力发现15#天车的小车移动速度慢，立即打电话报告给谷守伟，谷守伟说一会儿安排电工检查一下，张力驾驶的15#天车继续工作。11时15分，炼钢厂连铸车间出坯跨16#天车的天车工张宝艳驾驶天车由北向南行驶时，发现炼钢厂连铸车间出坯跨钢渣热闷岗位的天车工王秀金站在出坯跨西侧天车蹬车平台入口处招手喊她，与此同时也发现同轨道的15#天车正吊运钢坯由北向南行驶，张宝艳为了给15#天车让开通道，就将16#天车行驶到车间南端，准备等15#天车卸完钢坯向北行驶离开后，再驾驶16#天车到天车蹬车平台入口处接王秀金。11时20分，张宝艳将16#天车停在车间南端后望向王秀金，看见王秀金站在出坯跨西侧天车蹬车平台入口处，身体越线，被由北向南行驶的15#天车西侧端梁刮碰，身体被挤压在天车西侧端梁与轨道护栏之间受伤。
　　（二）事故救援经过。
　　事故发生后，张宝艳立即喊15#天车停车并告诉张力15#天车把王秀金挤伤。这时准备对15#天车的小车进行维修的电工张连兴由车间南端斜梯爬上天车走台，由南向北边走边打电话，偶然抬头发现王秀金被15#天车西侧端梁刮碰，身体被挤压在天车西侧端梁与轨道护栏之间受伤。张连兴立即跑至事故现场并打电话通知天车组组长谷守伟，到达事故现场后，张连兴指挥15#天车向北移动，15#天车移走后，王秀金倒在天车走台上，张连兴立即抱起王秀金往下走。11时22分，谷守伟赶到，两人一起将王秀金抬到地面。同时，谷守伟打电话报告给天车作业长刘俊静，刘俊静通知了公司医务室急救车。11时26分，急救车赶到，谷守伟和刘俊静将王秀金抬上急救车，送至丰润区人民医院抢救。14时，王秀金经抢救无效死亡。
　　三、事故瞒报及核查经过
　　（一）事故瞒报经过。
　　事故发生后，事故现场人员将事故情况逐级上报给唐山新宝泰钢铁有限公司安全副总经理李家东，李家东立即打电话向公司总经理张贵磊报告，但张贵磊在河南老家休假，手机关机，电话没有打通。4月10日，张贵磊回唐山后，李家东向张贵磊汇报了事故及善后处理情况，但张贵磊一直未向安全监管监察部门和有关部门报告事故情况。
　　（二）事故核查经过。
　　2014年6月10日，丰润区安监局接到群众举报，2014年3月25日，唐山新宝泰钢铁有限公司发生一起生产安全事故，造成一人死亡。接到举报后，丰润区安监局立即组织人员赶赴唐山新宝泰钢铁有限公司进行核查。经核查，该公司于2014年3月24日11时20分发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，该公司未向安全监管监察部门和有关部门报告，后经群众举报丰润区安监局查证属实。
　　四、事故发生的原因和事故性质
　　（一）直接原因。
　　唐山新宝泰钢铁有限公司炼钢厂连铸车间出坯跨钢渣热闷岗位天车工王秀金忽视安全，违反安全管理规定，未经批准擅自登上炼钢厂连铸车间出坯跨西侧天车蹬车平台站在入口处，身体越线，造成被15#天车刮碰挤压。
　　（二）间接原因。
　　1.唐山新宝泰钢铁有限公司安全管理不到位，安全管理人员安全意识淡薄，未尽到安全管理职责，安全检查走过场，隐患排查不力，起重机械在吊运物品过程中未安排专人进行现场安全管理，天车蹬车平台入口处未设置相关的警示标志，未能及时发现和有效制止作业人员的违章行为。
　　2.唐山新宝泰钢铁有限公司安全教育培训不到位，未教育和督促作业人员严格按安全管理规定作业，导致职工安全知识缺乏，安全意识淡薄，忽视安全，违反安全管理规定，随意离岗、串岗，擅自进入严禁进入的危险场所。