唐山市丰润区鑫宇线材厂“3.8”机械伤害事故调查报告
2014年3月8日10时40分左右，唐山市丰润区鑫宇线材厂在进行冷拔丝作业时发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
事故发生后，唐山市丰润区鑫宇线材厂未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经群众举报查证属实。丰润区委区政府高度重视，区长李贵富、主管副区长贾颖做出重要指示，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，3月15日，丰润区政府成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会和区检察院等有关部门人员参加的唐山市丰润区鑫宇线材厂“3.8”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查举证，询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
唐山市丰润区鑫宇线材厂成立于2009年11月，营业执照注册号是130221600243333，经济类型为个体工商户，经营地址位于唐山市丰润区白官屯镇田鲁选村，企业负责人为王文宇。唐山市丰润区鑫宇线材厂是家庭作坊式个体企业，主要设备为4台自制拔丝机，年产200吨冷拔铁丝，职工4名，未设置安全管理机构，也未配备安全管理人员，2013年全年销售收入60万元，利润1.5万元。
二、事故发生及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年3月8日上午8时，唐山市丰润区鑫宇线材厂负责人王文宇和职工顾跃海到厂工作，王文宇没有组织召开班前会，也没有强调安全注意事项，之后王文宇回办公室，顾跃海直接启动拔丝设备进行拔丝作业，此时拔丝机未设置任何安全防护措施。8时30分，梁志英也来到岗位开始进行拔丝作业。10时40分，顾跃海发现梁志英的作业速度比自己快，于是为了加快拔丝作业速度，顾跃海违反操作规程，在没有关闭设备开关，设备仍在高速运转的情况下，不顾危险便去调整拔丝机绞盘离合器调整杆，致使顾跃海的衣物被高速运转的调整杆缠住，连同身体随设备一起转动，头部撞击到拔丝设备电动机上受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，在一旁工作的当班人员梁志英立即跑到设
备电源处，关闭设备开关，使设备停止运行，并对顾跃海进行抢救，同时大声呼救。在办公室休息的主要负责人王文宇闻讯后，立即赶到现场参加救援，同时拨打了120急救电话，半小时后急救车赶到现场，将顾跃海送至丰润区人民医院抢救，12时左右经抢救无效死亡。
三、事故瞒报及核查情况
事故发生后，主要负责人王文宇忙于善后处理，且心脏病和颈椎病复发卧床休息4日，未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。后经群众举报，丰润区安全生产监督管理局查证属实。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
顾跃海违反操作规程，在没有关闭设备开关，设备仍在高速运转的情况下去调整拔丝机绞盘离合器调整杆，致使顾跃海的衣物被高速运转的调整杆缠住，连同身体随设备一起转动，头部撞击到拔丝设备电动机上受伤。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。唐山市丰润区鑫宇线材厂未设置安全管理机构，也未配备安全管理人员，致使安全管理不到位，没有组织召开班前会，也没有强调安全注意事项，安全检查走过场，隐患排查不力，对拔丝机未设置安全防护的隐患未及时采取有效措施。
2．安全教育培训不到位。唐山市丰润区鑫宇线材厂安全教育培训不到位，从业人员未经岗前培训进入作业现场，导致从业人员安全意识淡薄，对作业现场的危险因素以及违反操作规程作业的危险性认识不足。
（三）事故性质。
经调查，并依据《国家安全监管总局关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》（安监总政法〔2011〕91号）第三条第（一）项的规定，认定唐山市丰润区鑫宇线材厂“3·8”机械伤害事故是一起因违章操作、安全管理和教育培训不到位而引发的瞒报的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议。
1．顾跃海，男，唐山市丰润区鑫宇线材厂拔丝工，负责拔丝工作。未经三级安全教育上岗作业，对危险因素认识不足，违反操作规程，在没有关闭设备开关，设备仍在高速运转的情况下去调整正在运转设备，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
2．王文宇，男，唐山市丰润区鑫宇线材厂主要负责人，负责该公司生产和安全管理工作。安全管理不到位，没有组织召开班前会，也没有强调安全注意事项，对现场工作缺乏检查，未能及时发现和消除事故隐患，未按规定对上岗职工进行岗前安全教育培训，对此次事故的发生负主要管理责任，对事故瞒报负有责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第（一）项的规定，建议丰润区安全生产监督管理局给予王文宇上年度收入30%即4500元整罚款的行政处罚；依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条第（二）项的规定，建议丰润区安全生产监督管理局给予王文宇上年度收入100%即1.5万元整罚款的行政处罚，两项合并处罚款1.95万元整。
（二）对事故责任单位的处理建议。
唐山市丰润区鑫宇线材厂安全管理不到位，未设置安全管理机构，也未配备安全管理人员，对现场工作缺乏检查，未能及时发现和消除事故隐患，未按规定对上岗职工进行岗前安全教育培训，对事故发生负有责任，对事故瞒报负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十四条第二款的规定，建议丰润区安全生产监督管理局给予唐山市丰润区鑫宇线材厂20万元罚款的行政处罚,依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十二条第一款的规定，建议丰润区安全生产监督管理局给予唐山市丰润区鑫宇线材厂200万元罚款的行政处罚；两项合并处罚款220万元整。
六、事故防范及整改措施
（一）唐山市丰润区鑫宇线材厂要深刻汲取事故教训，认真开展安全生产大检查，及时发现各类事故隐患并将其消除在萌芽状态中，隐患未完成整改的，绝对不允许生产。
（二）唐山市丰润区鑫宇线材厂要切实落实企业安全生产主体责任，完善以安全生产责任制为重点的各项规章制度和操作规程，要立即设置安全管理机构，配备安全管理人员。
（三）唐山市丰润区鑫宇线材厂要加强安全管理，尤其要加强作业现场的安全管理，为职工提供一个安全的作业环境。同时要合理组织劳动分工，完善重点岗位作业人员互保制度。
（四）唐山市丰润区鑫宇线材厂要切实加强对从业人员的 “三级安全教育”培训，严格执行安全规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识和能力。
（五）唐山市丰润区白官屯镇要全面、彻底地排查辖区内企业存在的各类安全生产隐患和安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞，有效防范各类事故的发生。