河北省保定市东方造纸有限公司“12·24”机械伤害事故调查报告

　2013年12月24日6时30分左右，位于徐水县境内的河北省保定市东方造纸有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失69万元。
　　事故发生后，徐水县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月27日，徐水县政府成立了由县安全监管局、县监察局、县公安局、县总工会等有关部门人员参加的“河北省保定市东方造纸有限公司“12·24”事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　河北省保定市东方造纸有限公司。位于徐水县大因镇伍级村，法定代表人刘振勇，注册资金7503万元，工商营业执照注册号为130625000004123 1/1。该公司于1996年3月30日取得企业法人营业执照（有效期自1996年3月30日至2022年3月30日），主要生产瓦楞纸、双胶纸、文化用纸制造，从业人员约450人。
　　二、事故发生经过及救援情况
　　（一）事故发生经过。
　　2013年12月24日0时，河北省保定市东方造纸有限公司三车间员工李树武、刘彪、李志等人开始值班，其中李树武为值班主任，在压榨部工作，刘彪为李志的带班师傅，在试胶机上工作，李志为值班员工，负责烘干区1至4区的卫生清理工作。6时30分左右，李志使用空气压缩机进行下班前的卫生清理工作，当清理到烘干区4区时，不慎被自己使用的空气压缩机的气管绊倒，头部碰到导管受伤。李树武听员工刘彪喊他修理干网，说干网跑偏，李树武在维修完干网后，扭头发现该车间员工李志跪在烘干4区导管下方不说话，只喘气，头朝北，面朝下。
　　（二）事故救援过程。
　　事故发生后，李树武、刘彪通知其他工人关停设备， 把李志抬出来并拨打120急救电话。120医护人员现场抢救后将李志送到徐水县人民医院，后经抢救无效死亡。
　　（三）事故报告情况。
　　事故发生后，河北省保定市东方造纸有限公司妥善处理善后事宜，并按规定向徐水县人民政府、县安监局等部门上报了事故情况。县安监局接到报告后，向市局报送了《伤亡事故快报表》。
　　三、事故原因分析
　　（一）直接原因。
　　李志在值班期间违反该公司烘干部安全操作规程规定、违章作业是造成这次事故的直接原因。
　　（二）间接原因。
　　1.河北省保定市东方造纸有限公司未及时发现违章作业的情况。
　　2.河北省保定市东方造纸有限公司未严格要求员工遵守公司的安全操作规程。
　　3.李志的带班师傅刘彪未尽到监护责任。
　　（三）事故性质。
　　这是一起违章操作引发的一般生产安全责任事故。