唐山海港瑞嘉装卸有限公司“1·19”机械伤害事故调查报告

　2014年1月19日10时05分，唐山海港瑞嘉装卸有限公司在唐山中远集装箱物流有限公司集装箱场站进行镀锌管装箱作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。
　　　　事故发生后，市安监局、开发区党工委、管委会高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经海港开发区管委会同意，1月24日，成立了由区安监局、区监察局、区公安分局、区工会工作委员会等有关部门人员参加的“唐山海港瑞嘉装卸有限公司‘1·19’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
　　　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　　　一、事故单位及合同签订情况
　　　　（一）事故相关单位概况。
　　　　1．唐山海港瑞嘉装卸有限公司成立于2013年8月19日，位于唐山海港经济开发区正兴佳苑14幢1单元302号，营业执照注册号：130294000009021，公司类型为有限责任公司。该公司主要从事集装箱货物的装卸业务，法人代表为张武，现有员工7名。
　　　　2.唐山中远集装箱物流有限公司成立于2011年7月1日，位于唐山海港经济开发区海滨路9号，营业执照注册号：130294000007392，公司类型为其他有限责任公司，是由中远集装箱运输有限公司和唐山港集团股份有限公司共同投资成立，注册资本1.7亿元。该公司下设行政管理部、财务部、安技部、综合业务部、生产部，现有员工42名，其中专职安全管理人员1名。
　　　　（二）合同签订情况。
　　　　2013年10月21日，唐山中远集装箱物流有限公司与唐山海港瑞嘉装卸有限公司签订了《作业承包合同》。唐山海港瑞嘉装卸有限公司承包唐山中远集装箱物流有限公司集装箱拆装箱、装卸车、加固、修箱等作业业务。双方签订了《安全生产管理协议》，就双方在安全质量、劳务承包方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。
　　　　二、事故发生经过及救援过程
　　　　（一）事故发生经过。
　　　　2014年1月19日8时，唐山中远集装箱物流有限公司生产部经理刘万海组织召开班前会，安排了当天各项工作任务，其中要求，唐山海港瑞嘉装卸有限公司安排至少两人将堆放在仓库东侧的捆绑镀锌管（长约6米，每捆重约3吨）进行集装箱装箱作业。会后，唐山中远集装箱物流有限公司理货员朱翠姗电话通知了唐山海港瑞嘉装卸有限公司总经理张武。8时15分左右，唐山海港瑞嘉装卸有限公司工人唐杰到达装箱作业现场（由于人手不足，总经理张武只安排了一名工人），理货员朱翠姗和叉车司机赵振向其交代了装箱顺序、作业要求和安全注意事项。8时30分左右，唐杰指挥叉车司机赵振开始进行镀锌管装箱作业。9时50分左右，两人开始对箱号为MAGU5188220的集装箱进行装箱作业，赵振驾驶叉车（型号CPCD80）停在了镀锌管北侧，在唐杰的指挥下，操作叉车将圆柱形吊具（长约6.2米，直径约20公分，重约0.35吨，两端各有两个挂钩）下降至吊装高度，随后唐杰开始对第九、第十捆镀锌管挂钩。10时左右，唐杰分别挂好了吊具前端的两个挂钩和后端东侧的一个挂钩。10时5分左右，由于吊具后端西侧的挂钩长度不够无法吊挂，唐杰站在待吊挂货物旁边的镀锌管上指挥赵振下降吊具。在吊具下降的过程中，唐杰探身准备尝试吊挂第四个挂钩时，不慎滑倒，头部被挤在了下降的吊具和待吊挂镀锌管之间。
　　　　（二）事故救援过程。
　　　　事故发生后，现场作业人员立即将唐杰救出，送往海港医院抢救。海港医院在采取紧急抢救措施后，将其送至乐亭县医院抢救。21日晚，在家属的强烈要求下，唐杰转院至唐山华北煤炭医学院附属医院进行救治。24日，唐杰病情出现恶化， 16时30分，经抢救无效死亡。
　　　　三、事故性质及原因
　　　　（一）直接原因。
　　　　唐杰吊挂第四个挂钩过程中，违反安全操作规程，在吊具下降时，探身尝试进行挂钩操作，不慎滑倒，导致头部被挤在了下降的吊具和待吊挂镀锌管之间。