调车员被两车厢挤死事故

事故经过：
        2008年7月10日20时50分左右，河南济钢铁路运输处雇佣的调车员张某正在指挥机车进行调车作业。机车在铁路钢4号线上推着空车皮向南行驶时，在钢4线与货场路平交道口处，与由西向东行驶的机械队66号斯太尔汽车相撞。致使汽车倾翻，第一节火车厢爬到汽车上，火车厢向上倾斜约30度角，将站在第一和第二节火车厢连接部位的调车员张海涛盆骨严重挤伤。随即被送往济钢医院抢救，经济钢医院两个多小时的全力抢救，无效死亡。
        事故原因分析：
        1、该公司《铁路安全操作规程》规定：车厢两端连接部严禁站人。调车员张某在进行调车作业时，站位不当，是导致事故发生的直接原因。
        2、《道路交通安全法》第四章第一节第三十五条规定：机动车、非机动车实行右侧通行。《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》5．4．4条规定：机动车通过道口时，必须遵守下列规定：①提前减速；②通过有人看守道口或自动信号道口时，要做到“一慢、二看、三通过”；遇道口栏杆放下或发出停车信号时，须依次停车于停车线以外，无停车线的，应停在距最外股钢轨5米以外，严禁抢道通过；③通过无人看守道口时，如视距达到GB6389中2.1条的规定，应做到“一慢、二看、三通过”；如达不到要求，必须做到“一停、二看、三通过”。机械队司机党某驾车行驶路线不对，车未靠右行驶，加之本人在通过平交道口时，未认真观察火车运行情况，造成抢道行驶的事实，违犯上述规定，是造成事故发生的主要原因。
        3、根据铁路运输处道口在8：00--22：00必须有人看守的规定，道口看道员刘涛在机车调车作业时擅离职守，致使手动报警装置未能发挥作用，是导致事故发生的重要原因。
        4、平交道口处灯光设置不合理，货场照明不足，是导致事故发生的间接原因。
        5、事故相关单位平时对员工教育不够，安全规章制度执行不严，监管工作不到位，是造成事故发生的管理原因。
        防范措施：
        1、事故相关单位应从本起事故中吸取沉痛教训，举一反三，进一步加大人员的日常安全教育和安全监管工作力度，严要求，重管理，确保行车作业安全。
        2、在行车和调车作业过程中，要严格执行安全操作规程，坚决杜绝各种违章作业行为，要教育员工消除麻痹思想和侥幸心理。尤其在夜间行车和从事调车作业时，务必做好安全确认工作，禁止盲目作业。同时，现场监督检查工作也要跟得上。
        3、重新设计道口安全设施，道口和货场灯光照明设置应尽快整改到位。