唐山市蓝欣玻璃有限公司“4·3”机械伤害事故调查报告

2013年4月3日15时左右，唐山市蓝欣玻璃有限公司原料车间检修天车作业过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元。
　　接到事故报告后，汉沽管理区安监局、汉沽管理区监察局、市公安局汉沽分局和汉沽管理区总工会等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“4·3”机械伤害事故调查组，展开事故调查。
　　一、事故单位概况
　　唐山市蓝欣玻璃有限公司，位于唐山汉沽管理区果园一队，注册资本壹亿元，企业法人营业执照注册号                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  为130297000000085，企业类型为有限责任公司。该公司始建于2006年，具有年生产玻璃1500万重量箱生产规模和能力，主要产品销售网络遍及中国，东南亚，东欧，中东，非洲及南美等地。公司下设9个部（室）和一分厂、三分厂，并设有独立的安全管理机构，现有员工480余名，其中专职安全管理人员10名。一分厂下设原料车间、煤气站和两条玻璃生产线，一分厂现有员工206名，其中专职安全管理人员2名，原料车间现有员工40名。
　　二、事故发生经过及抢救经过
　　2013年4月3日11时30分，唐山市蓝欣玻璃有限公司天车工杨义国操作天车在原料车间（南北走向）进行抓沙作业时，天车因钢筒发生故障而不能正常工作，于是杨义国将天车故障情况电话告诉原料车间副工段长张志兴。张志兴电话通知原料车间维修班代理班长田兵派员进行维修，随后，杨义国将故障天车停放在原料车间轨道北部，并驾驶轨道南部天车继续进行抓沙作业。14时，田兵安排崔志辉、崔洪满、单忠云到厂区修理故障叉车。14时40分，田兵到原料车间维修天车，田兵在向杨义国了解天国故障时，崔洪满修理完成叉车后也来到原料车间，要求和田兵共同维修故障天车。因崔洪满刚分配到维修班一个月时间，田兵对他的维修技术不太了解，加之维修天车系高空作业，危险性大，田兵让崔洪满在地面做些辅助工作。杨义国将故障天车开至车间中部空旷位置，田兵沿天车轨道攀登梯攀登到故障天车（距地面约9米）上面进行维修。15时左右，崔洪满在未与现场其他作业人员打招呼的情况下，擅自登上天车轨道，沿天车轨道走向天车所在位置，欲到天车上部查看维修情况。此时天车维修完成，崔洪满恰好走在天车维修现场其他人员的视线盲区，田兵指挥杨义国启动天车向北行驶，行驶的天车将崔红满挤在天车轨道西侧立柱上。正在巡检的张志兴听到天车轨道上有叫喊声，立即沿天车轨道攀登梯攀登到天车轨道上，发现崔洪满头朝北，身体平躺在天车轨道与墙体之间，肋部有血印划痕，身体其它部位无伤痕，且神智清醒。看到此种情况后，张志兴立即叫停运行的天车，田兵将事故情况电话报告至公司设备动力部部长蔡玉花，现场作业人员将崔洪满抬至地面上并立即将其往天津市宁河县医院进行救治。当日22时20分，崔洪满经抢救无效后死亡。
　　三、事故发生的原因和事故性质
　　（一）直接原因
　　崔洪满擅自违规登上天车轨道，沿天车轨道走向天车所在位置，欲到天车上部查看维修情况时，此时天车维修完成，崔洪满恰处在现场其他人员的视线盲区，杨义国启动天车向北行驶，行驶的天车将崔洪满挤在天车轨道西侧立柱上。这是造成事故发生的直接原因。
　　(二)间接原因
　　1.安全管理不到位。唐山市蓝欣玻璃有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识淡薄，对崔洪满擅自登上天车轨道的行为未及时发现和有效制止；未严格执行设备检修技术措施，未进行可靠的安全确认，作业现场缺乏有效的沟通。
　　2.安全教育培训不到位。唐山市蓝欣玻璃有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。
　　（三）事故性质
　　经调查组认定，唐山市蓝欣玻璃有限公司“4·3”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
　　四、事故责任的认定以及对事故责任者处理建议
　　（一）对事故责任人的处理建议
　　1.崔洪满，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司设备动力部下设原料车间维修班维修工，负责原料车间设备故障的消除等工作，擅自登上天车轨道，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此起事故中已经死亡，建议不再追究其责任。