衡水神舟橡塑有限公司“12·17”机械伤害事故调查报告

　2013年12月17日13时30分，衡水神舟橡塑有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
　　事故发生后，县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月17日，武邑县人民政府成立了由县安全监管局牵头，县公安局、县监察局、县总工会等有关部门人员参加的“衡水神舟橡塑有限公司‘12·17’机械伤害事故调查组” （以下简称事故调查组），邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　衡水神舟橡塑有限公司。成立于2009年1月，企业法人营业执照注册号：131122000001843，组织机构代码编号：68430459-X，公司类型有限责任公司，位于武邑县城新区创业大厦西邻，法定代表人马喜征。注册资本2019万元，经营范围：生产、加工、销售：橡胶、塑料防水（带、条、板）材及橡胶、塑料配件，金属用橡胶、塑料零配件，桥梁支座、伸缩缝。公司从业人员14人，其中，马超，副总经理，负责公司安全生产工作，安全资格证书编号为1201129089。
　　二、事故发生经过及救援过程
　　（一）事故发生经过。
　　2013年12月17日下午，公司安全副总经理马超安排轧胶车间开炼岗位工人李书平、史文岭进行轧胶操作，李书平在车间内下胶片，史文岭去车间外配料。13时30分，史文岭听见车间内有异常声响，立即跑到车间内，发现李书平被挤在开炼机两个辊轴中间。
　　（二）事故救援过程。
　　事故发生后，史文岭立即关停开炼机，并报告安全副总经理马超，马超组织史文岭、孙井普、王瑞松将李书平抬下来。13时35分，挤出车间卷条工刘静霞拨打了120、110急救电话，13时40分，120急救人员赶到后立即抢救，经抢救无效，宣布李书平死亡。
　　（三）事故报告情况。
　　17日13时47分，公司安全副总经理马超将事故情况报告县安监局，并妥善处理善后事宜。
　　接到事故报告后，武邑县安监局迅速指派专人赶赴事故现场调查情况；经初步了解情况后，于16时上报衡水市安监局。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　在进行橡胶下片时，李书平违反企业《开链式炼胶机安全操作规程》佩戴手套，直接用手按压胶料，胶块与手套粘连，右手被带进辊筒挤压，身体失控导致未能及时使用紧急刹车装置，右臂被挤致死，是事故发生的直接原因。
　　（二）间接原因。
　　1．衡水神舟橡塑有限公司全员培训不到位。公司对职工的培训教育停留在口头，未针对岗位操作规程进行培训，未建立职工培训台账，李书平作为新入厂职工未完成三级教育培训，未熟悉岗位操作规程被安排上岗。