运行检修严重违章 设备试运行摔死一人

        某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致1名工作人员死亡。
        【简要经过】
        某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加1名工作班成员（死者），位履行工作票手续。
        3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，2名检修人员进入斗轮机的轮斗中处理缺陷。
        司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致1名人员被旋转的斗轮机带起甩入到倒流板的篦子上死亡，另1名人员从斗轮机上跳下来，捡了一条命。
        【原因及暴露问题】
        1、检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系。
        2、运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查。
        3、检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续。
        4、检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续。
        5、没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。 
        【知识点】
        检修设备试运工作应由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其他工作组安全措施时，方可十运设备。
        工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习，接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。
        【制度规定】
        《电业安全工作规程》（热力和机械部分）热力机械工作票制度的补充第5.8.1条规定：“对需要经过试运检验施工质量后方可交工的工作，或工作中间需要启动检修设备时，如不影响其他工作班组安全措施范围的变动，工作负责人在试运前应将全体工作人员撤至安全地点，然后将所持工作票交工作许可人”。第5.8.3条规定：“试运后尚需工作时，工作许可人按工作票要求重新布置安全措施并会同工作负责人重新履行工作许可手续后，工作负责人方可通知工作人员继续进行工作”。