设备检修要挂牌，临时故障不例外

　　事故时间：2005年7月2日6时50分

　　事故类别：机械伤害

　　事故经过：

　　2005年7月2日6：00左右，济钢球团厂综合车间成品丙班成3＃皮带操作工景´发现该皮带卡子刮坏翘起，通知班长张´´，准备停皮带换卡子。张´´通知调度，要铲车作平台拉起皮带坠砣使皮带松驰后处理卡子。调度员曹´´即安排铲车并到现场协调。6：40分左右，张´´通知景´将皮带停在合适位置，以铲斗为平台用倒链拉起坠砣时，发现倒链不好用，便站在成3＃皮带坠砣桩架和滚筒上处理倒链。6：50分左右操作工王´´在皮带头部清扫散落料，皮带头部料满，于是将成3＃皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠砣上移，将张´´（男，36岁）挤在皮带与坠砣滚筒之间，送济南市立三院经抢救无效死亡。

　　事故原因：

　　（一）人为原因

　　1.当班班长张´´在处理皮带故障时，违反《皮带机安全规程》“6.18.10设备检修时，切断电源并挂牌”的规定，没有采取停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启动设备，且处理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要原因。
　　2.岗位操作工王´´没有执行《厂区安全通则》6.1.38“各作业点开动设备时，必须首先发出准确的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方可开车”的规定便启动皮带，致使张´´挤伤死亡，是造成事故发生的直接原因。
　　3.岗位操作工景´在处理皮带机故障时，没有做好现场的安全监护，没有在停皮带后进行停电挂牌，是造成事故发生的间接原因。
　　4.当班调度在得知进行处理皮带故障作业并安排铲车后，未及时督促落实停电、挂牌、监护措施。

　　（二）管理原因

　　1.处理故障的组织责任不落实
　　球团厂《皮带机安全规程》6.18.7规定“更新皮带时要有专人负责，统一指挥，执行有关安全规程”。但未指明由谁负责和统一指挥，造成处理故障的组织责任没有落实到人。

　　2.临时性突发故障处理无章可循
　　此类临时性突发故障应该遵循何种程序处理，球团厂没有成文的规定。

　　3.安排临时人员顶岗作业
　　经查，岗位操作工王´´系仲宫镇劳动服务运输队人员，球团厂不应安排其顶岗作业。

　　4.岗位责任不落实
　　3＃皮带机按钮应由谁来操作，球团厂未能提供成3＃皮带作业人员的岗位责任制。

　　5.球团厂在安全教育、培训及安全督促检查等方面存在不到位的问题。

　　6. 5月24日铸管公司发生皮带挤伤人员事故，总公司及时作了通报，但球团厂未切实吸取该事故的教训。

　　预防措施：

　　（一）将此事故情况通报全公司各生产单位，共同吸取教训。
　　（二）各单位要迅速将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。要认真贯彻落实7月3日总公司安全例会精神，结合当前正在进行的“安全基础管理整顿”和“反违章、查隐患、反事故”活动，主要领导亲自抓，从严查处违章违纪现象；开展认真细致的安全大检查，举一反三查找现场和管理工作中存在的漏洞，及时落实防范措施。
　　（三）球团厂要深刻反思此次事故的教训，主要领导亲自策划、部署安全整顿工作，立即在全厂开展安全大检查，同时制订和落实整改措施。
　　（四）针对此次事故教训，总公司重申，一是严禁临时工顶岗作业；二是临时性处理故障必须制定相应的程序，尤其要落实处理故障作业的组织责任；三是必须确保生产岗位的定员，每个岗位人员必须有岗位责任制。
　　（五）各单位结合此事故教训，制订、落实纠正和预防措施，并将措施落实情况报安环处。