违规用手调整穿孔机 被抱瓦油缸压伤手指

　  一、事故经过

　　2005年7月26日凌晨，某钢集团成都钢铁有限责任公司精密轧管厂热轧工段甲班更换工具，穿孔机调整工刘某安排电工张某、操作工王某调整机外定心开口度。当调整至第5架时，调整工刘某在穿孔机第四操作台看见台下有人发出指挥手势，误认为张某要求把第5架机外定心开到毛管位，就到第三操作台操作第5架机外定心至毛管位，结果导致打开的抱瓦油缸压伤张某的右手中指中节，随后张某被送往医院，经过医院诊断，张某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手术。

　　二、事故原因

　　1、张某在调整穿孔机机外定心时违反安全技术操作规程，未使用专用调整扳手，直接用手调整，是事故发生的主要原因之一。

　　2、穿孔机操作工刘某在操作时未严格执行确认制，在没有确认张某的联络手势及工作状态的情况下，即操作第五架机外定心至毛管位，是事故发生的另外一个主要原因。

　　3，精密轧管厂热轧工段及甲班对职工安全监管和教育不到位，对一专多能岗位安全教育和执行规章制度管理不严，致使职工习惯性违章作业，是造成此事故的次要原因。

　　4、精密轧管厂领导对此次事故负管理的领导责任。

　　三、预防措施

　　1、在这起事故中，显然这个单位整体的安全意识比较差，所以应该组织全体职工认真学习讨论事故通报，举一反三地从事故中汲取教训，提高员工的安全意识，保障在工作中要严格遵守确认制、互保制和各项安全管理制度。

　　2、加强对职工的安全意识教育培训，特别是对转换岗及一专多能职工的安全培训工作，督促职工在操作过程中严格执行安全技术操作规程，杜绝同类事故的发生。

　　3、精密轧管厂要针对此次事故，制定出危险预知预警卡片，组织职工学习并熟知；明确制定完善调整机外定心的安全制度，对调整扳手不完善之处，立即进行整改。

　　4、通过此次事故，还要针对规范化管理过程中存在的一些不规范行为进行清查，严格管理、抓过程、抓细节，杜绝类似事故再次发生。