一起机械伤害事故案例

　8月4日19:40分左右，机修厂检一车间在返修合成车间119－C时，造成管工孙贵生（男38岁）；头部受伤，住院救治；管工廖启伦（男49岁），氨中毒住院治疗；现场检修5名工人吸入微量氨住院观察。

　　1、事故经过：

　　8月3日晚，大检修后，合成装置开车冷冻系统引氨过程中，发现119－C管侧导淋有液氨排出，分析确定是119－C内部换热管泄漏。

　　我厂于8月4日上午在合成车间一楼会议室组织化肥厂和机修厂相关人员参加的119－C检修专业会上，讨论了合成装置119－C检修的一些相关事宜，会后出了会议纪要，并制定了119－ C检修方案，提出要求并写出会议纪要。

　　8月4日上午，合成车间对管、壳两侧系统进行排氨处理。15：30分管程管箱内通入氮气进行置换，且有三个排放点进行排放。当天下午13：10分，机修厂检一车间检修工人在119－C壳侧的入口和出口分别加了三块盲板，大约17：10分加完，然后，合成车间给119－C壳侧充满水，并进行排放，共充水排放二次，然后边充水边排放。约17：35分，化验车间对119 －C管程进行测爆分析，含氨4.68％不合格；约18：35分化验车间对119 －C管程进行第二次测爆分析合格（控制指标小于1％），工艺侧氮气置换合格后保持微正压。然后合成车间开动火票，同时现场配有二套长管呼吸面具，一台干粉灭火器，看火员蒋春军和机动处副处长刘延海始终在检修现场。

　　19：10分，机修厂电焊工赵明伦开始用气刨割密封板，将直径为510mm，厚5mm的密封板割开，但有断断续续的连接处，这时管工孙贵生和管工廖启伦取来大锤和撬棒，气焊工刘荣用16磅的大锤敲击密封板西侧一下，霎时，119－C密封板弹出，打在距离密封板1.2米(估计值)远处的孙贵生头部的右侧，同时余氨泄出在场其他8名人员吸入少量氨气。我厂人员立即找来救护车把伤者送往医院进行抢救，孙贵生21：00点进手术室，23：30分手术结束；机修厂6名工人住院观察。

　　2、事故原因

　　此次119-c作业是机修厂返修作业，由于事前引入了大量的氨，加之系统流程长、设备多，虽经水洗和N2置换，但系统还是残余1％的氨。为了保证动火安全，冲入N2以使微正压达到动火条件；由于对微正压产生的后果认识不足，没有考虑到在微正压情况下，设备内的介质会泄出伤人，加上施工者作业方法不当，造成了严重的后果。

　　3、应吸取的教训

　　1、119-c事故发生在检修开工过程中，对引入工艺介质的设备进行检修，只注重了防火防爆，忽视了残余介质对人体的危害和微正压施工的危险性。

　　2、每一项施工作业都应严格按照HSE管理体系的要求去做。作业前应检查施工单位的风险评价情况，否则，不允许施工。

　　3、要做好施工作业的现场监督工作，对存在不安全因素和违反规定的作业，要及时坚决制止。当时现场虽然配备了二套长管呼吸器，但是没有要求作业人员当即戴上。

　　4、今后采取措施

　　为了切实吸取8.4事故的教训，杜绝类似事故的重演，避免其它各类事故的发生，我们应采取的措施是：

　　1、加强安全教育，提高全体员工的安全意识。各单位要充分利用好周二安全活动时间，加强对员工的安全教育，经常回顾本厂、本车间的各类事故，做到居安思危，警钟长鸣。

　　2、各单位要坚持每月1次的事故预演活动，语言内容要联系实际，见到实效。

　　3、今后对工艺系统的设备管线检修、抢修时要做到置换干净、彻底泄压，严禁带压、带介质作业，特殊作业要有技术方案。

　　4、杜绝类似事故再次发生。