擅自更换润滑介质 冒险用手加油被绞

　事故经过：

　　2006年10月27日13点10分左右，太钢峨口铁矿穿爆作业区9#钻机机长王XX和钻司机刘X吃完中午饭开始对钻机行走链条进行润滑。司机刘X在操作室提升和下降钻杆，使链条转动。王XX在主机构部位，手戴废弃的高压绝缘手套，从油桶里挖上二硫化铝往转动的链条上抹。

　　钻机作业指导书中设备润滑标准规定，行走链条为刷涂润滑，润滑介质为工业闭式齿轮油或废机油。但近期，部分钻机操作人员在没有得到作业区同意的情况下，把行走链条的润滑介质改变为二硫化钼。(二硫化钼为一种比较粘稠不易挥发的润滑剂，牙轮钻的滑板和齿条用此润滑。钻机操作人员讲，使用二硫化钼对行走链条润滑，效果与原来一样，但可以延长润滑周期)。

　　13点20分左右，王XX (男，31岁)左手被齿轮和链条绞入，造成左手食指、中指、无名指绞伤、经医院手术，食指和无名指末节被截，中指两节被截。

　　事故类别：机械伤害

　　损失工作日：1800天

　　事故经济损失：约2万元

　　事故原因

　　1、钻机司机王XX私自改变设备润滑介质，导致加油的方式改变。在没有作业标准的情况下，冒险用手直接往运转的链条上加油，被转动的行走一次链条齿轮和链条绞伤是事故发生的直接原因。

　　2、穿爆作业区没有组织职工对润滑作业进行危险辨识，钻机作业指导书没有对钻机润滑作业程序进行明确，造成该项作业无标准，是造成事故的主要原因。

　　3、穿爆作业区安全管理不到位，安全主要负责人对职工作业中的危险行为不能够及时发现，对钻机润滑方式被改变也没有及时发现，职工安全教育不严不细，是造成事故发生的重要管理原因。

　　4、采选厂安全责任不落实，危险辨识工作开展不深入，安全监管不力，对穿爆作业区安全管理中存在的问题没有及时发现和纠正，是造成事故发生的管理原因。

　　5、峨口铁矿安全管理松懈，在职工标准化作业、安全监督管理、职工安全教育上不严不细，是造成事故发生的管理原因。