带材车间联剪机“9.10”挤伤事故

　一、事故经过

　　2010年9月10日下午16点10分左右，铝镁板带厂带材车间联剪班组乙班上四点班，正常生产1060牌号、状态H16、厚度0.2mm、破两条600mm的铝卷。在卸料头过程中，主操作手在操作台操作，沈某和赵某分别站在联剪卷取小车托座两侧推卸料卷，主操作手看到沈某已经出来，以为可以升起托座，就启动托座上升，这时候赵某手还在卷曲机和托座间卸料，从操作台上视线只能看到赵某的头部，看不见托座上的手。主操作手听到赵某喊叫后，立即停止上升，这时赵某的左手手掌已被挤伤。后送河南省医科大学附属三院显微外科医治，造成赵某左手虎口处筋键和血管断裂，现病情稳定，已出院治疗。

　　二、事故原因

　　经事故分析会分析，认定造成此次挤伤事故的直接原因是：联剪机列主操作手未严格按照该机列安全技术操作规程操作，在停机处理故障过程中，地面操作人员未发出启动信号时，擅自启动小车托座所致。间接原因是：一是从班组长到机列处理故障操作人员都未认真按照安全技术操作规程停车操作执行，即有班长统一指挥，发出启动机列命令；没有相互照应，造成配合不当所致；二是车间安全管理有漏洞，安全教育不到位，在机列出现故障时，应急响应措施欠缺；另一方面，按照“四不伤害”原则，当班班组长和周围操作人员未起到监护、指挥的作用。

　　三、暴露的问题

　　1、带材车间安全意思谈薄。在短短20天内连续在该机列发生两起轻微伤事故，充分暴露该车间对事故隐患排查不力，重视不够。车间管理层对联剪机列生产风险监管、教育、考核不到位。

　　2、带材车间安全风险评估不力。该事故也暴露出带材车间相关班组对危险源辨识不清晰，培训教育不到位。联剪机列设备出现故障率高，一旦发生设备故障，相关岗位、工种协调配合不力，该车间有上百条危险源，惯标三年来未认真的进行重新辨识，对岗位风险未认真进行评估。

　　3、带材车间管理及制度落实不严格。从事故分析会上，三个班组成员提出了许多长期积累暴露设备隐患问题，车间、班组都未按照“三定四不推”原则进行及时整改和上报，“8.24”碰伤事故最为突出的暴露。