作电动门就地人员手腕被打伤事故案例分析

12月22日19时35分左右,汽机运行人员余XX(零米值班)在恢复#3机#1给泵为热备用的工作中,松动其出口电动门时,集控室除氧给水值班员雷XX在没有与零米值班员取得联系的情况下,习惯性地触动盘上出口电动门按钮,导致出口电动门手轮高速旋转,打伤操作人员余XX的左手腕部,医院鉴定为开放性骨折。
【事故原因】
1.除氧给水值班员雷XX操作前不进行联系,也不核实电动门的状态,凭印象,习惯性的盲目操作,是造成该事故的直接原因。
2.当班班长下操作命令时,明确指出出口门电动前必须就地用手松动,而接令人擅作主张即用电动操作,当班司机不过问也未实行操作监护。
3.检修人员修完给泵后,向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容,而值班员既不进行认真记录,也未向当班司机、班长汇报。
【暴露的问题】
1.值班人员责任心差,思想麻痹大意,操作程序混乱,工作联系制度形同虚设,习惯性违章严重。
2.缺陷管理混乱,司机、班长均无给泵缺陷记录,检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。
3.检修人员工作一相情愿,不办理工作票即在重要辅机上工作,也未按规程规定:无票抢修,也应按工作许可程序进行工作许可。
【防范措施】
1.进一步强化职工安全生产思想意识,强化责任心教育。
2.加强反违章的监督检查,即时纠正违章行为,严格执行操作联系、监护制度,严格操作下令、复诵命令制度。
3.抢修工作,也应按缺陷管理制度进行填单、登记;工作前认真履行工作许可手续,完善安全措施。