炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故案例分析

一、事故经过
　　2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。
二、事故原因分析
　　这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。
1、直接原因
　　李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。
2、间接原因
　　（1）聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；
　　（2）聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改；
　　（3）作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。
四、预防措施
　　1、大庆炼化公司提出了2003年安全工作“四个必须”：一是必须全面落实安全生产责任制，严格检查、严厉处理、严肃兑现，坚决杜绝“三违”，树立起了“安全生产就是最大效益”的观念。建立健全了切实可行的安全生产保障措施；二是必须解决员工的培训问题，对5-15%的岗位员工进行脱产强化培训，提高岗位员工的操作技能；三是必须清理掉所有的外雇工，增强全员安全业务素质；四是必须与农民工依法签定合同，提高全员安全生产意识。
　　2、开展了安全大检查。2003年，人事、生产、设备等部门配合，开展了以分厂为单位，从岗位责任制落实、特殊工种作业、安全培训（活动）、应急计划演练、事故处理、岗位技能提高、HSE运行等方面的整顿工作，特别是加强了劳动保护及安全设施的全面检查，对爬梯，护栏、平台等易造成人员伤害的部位进行隐患排查，对高空悬挂的标语牌，警示牌等进行了加固处理。
　　3、加强对机动车辆的管理工作。一是对各单位的机动车驾驶员加强管理、加强教育、加强考核；二是严格遵守操作规程，严禁无证驾驶、酒后驾驶和超速行驶；三是禁止非岗位司机驾驶车辆，禁止学习、实习司机单独驾驶；四是严禁车辆带病作业或司机疲劳驾驶；五是禁止工程车辆违章载人行驶或作业；六是增强自我保护能力,做到“三不伤害”；七是加强特种作业专用设备管理，在对叉车进行专项检查，保证叉车车灯、刹车、喇叭等部件完好，运行车辆设施完好的同时，在所有叉车油门处增设了限位器，进一步限制车辆速度，固定了司机座椅，确保异常情况下座椅的牢固。