黄岛区“10·16”青岛铭豪实业发展有限公司机械伤害事故调查报告
2015年10月16日，青岛铭豪实业发展有限公司泡沫成型车间一名工人在生产作业过程中被泡沫成型机挤伤致死，直接经济损失约60万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管执法局牵头成立了由区安全监管执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长，区监察局、开发区公安分局、区总工会、辛安街道办事处等单位有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
青岛铭豪实业发展有限公司（以下简称铭豪实业公司）成立于2008年9月9日，注册资金1000万元，法人代表：董飞，公司地址：青岛经济技术开发区创业路373号，公司主要生产销售
泡沫制品。
公司现有员工150人，配有兼职安全员3名。公司建立了部分安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训；公司设立了安全生产委员会,总经理任安委会主任。
（二）安全监管情况
铭豪实业公司位于黄岛区辛安街道办事处，企业的日常安全监管工作由辛安街道办事处负责。2015年7月1日，辛安街道办事处聘请了青岛青科安全技术服务有限公司的专家对该单位进行了安全检查，对检查中发现的9项安全隐患依法下达了《责令限期整改指令书》责令企业限期进行了整改，2015年8月27日进行了复查，但对该企业的安全检查不细致、不深入。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
铭豪实业公司泡沫成型车间共分东西两个区域，中间用墙体隔离，车间内共有43台1400型EPS成型机，成型机由调机师开机调试后自动运行，无需人员进行操作。每台成型机配一名产品分捡员，由分捡员负责在设备的产品出口捡拾泡沫垫板。发生事故的42号泡沫成型机位于泡沫成型车间东侧，在成型机西侧有一长1.5米、宽1米、高0.32米的操作平台，操作人员可以站在上面操作设备。
泡沫成型机的生产过程是将聚乙烯泡沫颗粒通过管道自动吸入设备模具中加热成型，生产出用于进行家电包装的泡沫垫板。
2015年10月16日19时30分，泡沫成型车间20名夜班工人上岗工作，车间东侧区域有5名产品分捡员，其中简菲负责42号成型机的产品分捡工作。20时40分许，车间负责人黄元臣巡查到42号泡沫成型机附近时，发现简菲头部被挤在距操作平台1.5米高的泡沫成型机模具内（42号泡沫成型机周围的设备都未开启，无其他操作人员），机器已停止运转。黄元臣立即召集车间工人将简菲从模具中救出，并拨打了“120”急救电话。“120”医务人员到达现场检查后，确认其已死亡。
事故发生后，企业负责人按照程序及时将情况向区政府有关部门进行了报告。
（二）现场处置情况
接“110”通知后，开发区公安分局、区安全监管执法局及辛安街道办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
（三）善后工作
事故发生后，区政府责成辛安街道办事处督促企业做好死者善后和家属安抚工作，至10月20日善后赔偿工作已完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约60万元，主要用于现场处置和善后赔偿。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组经现场勘察和询问相关人员，认定事故原因如下：
（一）直接原因
1、捡品员简菲在未停机的情况下，冒险进入成型机模具运行区域；
2、企业没有按照《机械加工设备一般安全要求》（GB12266-90）的规定，在泡沫成型机模具运行部位设置安全防护装置。
（二）间接原因
1、铭豪实业公司虽然建立了安全隐患排查治理制度，但制度的落实不细致，不深入，对泡沫成型机模具运行部位无安全防护装置的安全隐患排查不到位；
2、公司没有建立用于规范捡品员操作行为的《捡品员安全操作规程》，在生产设备出现产品瑕疵时，捡品人员无章可循，盲目操作；
3、生产现场安全管理不到位，未对捡品员简菲冒险进入模具运行区域的不安全行为进行制止。
（三）事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）简菲。在未断电停机的情况下冒险进入成型机危险区域，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再对其进行责任追究。
（二）铭豪实业公司。安全管理制度不完善，安全隐患排查不深入，生产现场安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。建议区安全监管执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币二十五万元的行政处罚。
（三）铭豪实业公司要按照公司规定和要求对其他责任人作出处理，并将处理结果报区安全监管执法局备案。
（四）辛安街道办事处对铭豪实业公司安全检查不到位，未尽到属地安全管理责任，建议其向区政府安全生产委员会作出书面检查。
六、事故防范和整改措施
认真吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
铭豪实业公司要严格按照安全生产法律法规的要求落实安全生产主体责任，强化对从业人员的安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识；公司要深刻吸取事故教训，建立完善公司的安全管理制度和操作规程，加强对生产作业现场的安全检查，排查事故隐患，夯实安全工作基础，以防类似事故的再次发生。
（二）严格落实“属地”管理责任
辛安街道办事处要按照职责强化对辖区企业的安全监管，加大安全检查力度，聘请专家对铭豪实业公司进行一次全面细致的安全检查，督促企业严格落实安全生产主体责任，同时,办事处要加大对辖区内企业的安全检查力度，全面排查事故隐患，确保辖区企业的安全生产形势的稳定。