莱西市“9.27”青岛得汇利食品有限公司一般机械伤害事故调查报告
2014年9月27日12时10分许，青岛得汇利食品有限公司和面车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80余万元。
事故发生后，莱西市委、市政府领导高度重视，市公安局、市安监局、姜山镇政府负责人，莱西市政府有关部门的负责同志立即赶赴现场组织事故救援，市公安局对事故责任人进行了控制。市政府领导就事故调查、善后处理、伤员抢救等工作提出了明确要求，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，立即成立了由市安全监管局局长任组长，市监察局督查室主任、市安全监管局副局长任副组长，市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、姜山镇政府等有关部门派出人员成立了事故调查组，并邀请市人民检察院人员参加了事故调查工作。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生相关概况
（一）事故发生单位概况
青岛得汇利食品有限公司位于莱西市姜山镇工业园区，公司成立于2010年，占地面积12168平方米，建筑面积3450平方米，企业法定代表人王某，公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股），主要生产速冻面米食品（生制品、熟制品）、速冻其他食品（速冻肉制品），现有员工76人，公司设置了安全管理员2名，两人均按规定取得了安全培训资格证。公司虽然建立健全了安全生产管理相关制度，对从业人员进行了安全教育培训，但是从业人员安全教育培训档案不完善。
（二）事故发生设备概况
公司和面车间有3台和面机，发生事故的和面机为2号。该和面机由河南省新乡食品机械有限公司制造，于2012年5月投入使用，产品型号为吉牌和面机HW200型，额定容量200Kg，额定电压380V，额定输入功率13.2Kw，搅拌转速23r/min，外形尺寸1800×800×1600mm。该和面机主要用途是用于和制韧性面团，以制作饺子等食品。其工作原理是：将面粉与水放入面斗，由装在搅拌轴上的搅拌器旋转和制成面团，利用面斗的翻转与搅拌器旋转配合使面团排出。
2013年6月，公司和面工在和面时发现在和面加水时，水漏进和面机电源控制部分，导致和面机漏电。公司安排电工进行检修，电工向公司生产厂长汇报，公司主要负责人同意，由设备科维修人员对原操作按钮进行改造，将操作按钮整体上移。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
事故发生时间为2014年9月27日12时10分许，事发地点为青岛得汇利食品有限公司和面车间。
2014年9月27日12时，压面工宫某在压完上午剩余的面后，等待在2号和面机工作的李某把和好的面送过来，过了大约10分钟，宫某未见其送过来，便向李某工作处走去，当走到2号和面机跟前时，宫某看见李某头朝北趴在推面车上，和面机还在转动，宫某先停下机器，并大喊班长王某，王某和水饺机辅工刘某跑过来，将李某翻过来，刘某抱着李某头部并叫喊他，王某拨打了120电话等待救援。
（二）事故救援情况
接到事故报警后，市110、120等救援组织迅速调集人员和车辆赶赴现场进行救援。市政府领导，市安全监管局、市应急办和姜山镇政府及有关部门的负责同志也迅速赶赴现场组织事故救援。120电话接通后约10分钟左右，120急救车赶到，公司经理王某安排车间主任吉某和班长王某平随120急救车一起将李某送到了莱西市人民医院进行抢救。9月27日15时30分许，莱西市人民医院判定李某因身体左侧肋骨大部分塌陷导致内脏损伤，经抢救无效死亡。此后市政府立即组织有关部门召开会议，成立了事故调查组，就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失达80余万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
公司为了解决2号和面机操纵系统漏电问题，将和面机的操纵系统整体上移，并进行了改造，操作按钮失去点动功能，和面机排出面团时只能处于常开运转状态，而不能点动排出面，导致了和面工李某在和面机运转时清理面团而发生事故。因此和面机操作按钮经过改装存在缺陷，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.青岛得汇利食品有限公司在维修设备中改变了原来设备的安全功能，设备带病运行，隐患排查不力，对存在的隐患视而不见。
2.安全生产教育培训不到位。公司虽然建立了安全教育培训制度，但未对职工进行规范有效的安全生产教育培训，职工未能真正掌握安全生产知识和技能，致使其安全意识淡薄，冒险操作。
（三）事故性质
综合事故调查及勘验检查情况，该事故是一起因设备安全条件不够，员工安全教育培训不到位所引发的一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定以及处理建议
（一）事故责任单位的认定及处理建议
1、青岛得汇利食品有限公司对从业人员安全教育培训不到位，生产设备安全生产条件不够，隐患排查不力，是导致事故发生的主要原因，对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十九的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，对青岛得汇利食品有限公司依法给予罚款的行政处罚。
2、莱西市姜山镇政府作为该企业的安全生产属地监管部门，未认真履行职责，监督检查不深入，对公司所存在安全隐患及治理等问题失察，监管工作不到位，建议由其向莱西市政府作出书面检查。
（二）事故责任人员的认定及处理建议
1、青岛得汇利食品有限公司总经理王某作为公司的总经理，是企业安全生产的第一责任人，没有履行好安全生产管理职责，未组织检查本单位的安全生产工作，发现并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，对青岛得汇利利食品有限公司总经理王某依法给予罚款的行政处罚。并建议由沽河街道党工委依照《中国共产党纪律处分条例》，给予其纪律处分。
2、建议将事故调查相关材料移交市公安机关并抄送市检察机关，由相关机关调查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人员的刑事责任。
六、事故的防范和整改措施
（一）青岛得汇利食品有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，要聘请具有资质的安全机构对现有的安全设施、安全设备全面进行评估，重新审视本公司的安全设施、设备，认真排查和整改事故隐患，确保符合安全生产条件，经整改达不到安全生产条件的生产场所及其设施、设备坚决予以关停，严禁私自改装运行。
（二）青岛得汇利食品有限公司要进一步规范安全责任制及安全管理制度，强化安全监管手段和措施，规范从业人员的安全生产行为。要按照规定加强从业人员的教育培训力度，将员工的培训教育形成制度，纳入计划，使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。
（三）公司要按照生产安全事故的“四不放过”原则，以本次事故为教训，深入开展安全生产培训教育，强化员工遵章守法的安全意识，提高员工现场安全操作技能。公司应当建立单位负责人现场带班制度，带班负责人应当掌握现场安全生产情况，及时发现和处置事故隐患，堵塞各种安全漏洞，确保安全生产。