市北区5.19山东建泽混凝土有限公司唐河路17号搅拌站机械伤害事故调查报告

  2016年5月19日6点30分左右，市北区唐河路17号混凝土搅拌站发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，市北区人民政府依法成立了由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、青岛市建管局安监站组成的事故调查组，并邀请了市北区人民检察院参加事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位和现场情况
（一）事故单位基本情况
山东建泽混凝土有限公司（以下简称“建泽公司”），类型：有限责任公司（中外合资）；住所：济南市高新区崇华路世纪财富中心C座C2入口701；法定代表人：刘洪；注册资本：人民币叁仟万元整；营业期限：1995年9月26日至2025年9月25日；经营范围：混凝土及混凝土制品的生产销售及运输服务，建筑机械修理等；具备预拌商品混凝土贰级资质。
建泽公司成立之初，其股东分别为中国建设集团第八工程公司和日本**公司，两单位分别占51%和49%的股权。2015年5月13日中国建设集团第八工程公司本单位持有的建泽公司51%股权转让给了山东中建西部建设有限公司（以下简称“中建公司”）。
建泽公司于2003年8月18日成立了山东建泽混凝土有限公司青岛分公司（以下简称“建泽青岛分公司”），并于 2015年8月16日取得市城乡建设委员会建筑工程管理局核发的《青岛市预拌混凝土生产企业分公司（搅拌站）登记证》，有效期至2016年8月16日。
（二）设备、场地的检维修、租赁关系
市北区唐河路17号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施产权单位为青岛天建实业有限公司（以下简称“天建公司”），2015年5月13日，天建公司把市北区唐河路17号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施租赁给山东中建西部建设有限公司（以下简称“中建公司”），双方签订《搅拌站经营租赁合同》；2016年3月25日，中建公司把市北区唐河路17号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施租赁给建泽公司青岛分公司，双方签订《搅拌站经营租赁合同》、《安全生产协议》和《人员培训、管理、使用协议》。
1、市北区唐河路17号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施由建泽青岛分公司管理，并以对外经营、对内管理。
2、中建公司持有建泽公司股权后，即与日本**公司进行其49%建泽公司股权收购工作。在此期间，为顺利接收建泽公司业务，中建公司委派15人进入混凝土搅拌站工作，学习并参与生产、销售和管理等。委派的15人由建泽青岛分公司使用，并进行考核和管理，工资由建泽青岛分公司支付。
（三）事故现场、企业安全管理及部门监管情况
1、事故现场位于市北区唐河路17号混凝土搅拌站搅拌楼三层的搅拌机内，搅拌机由二层电气操作盘控制。事故发生时，死者正在搅拌机内清理残留泥浆。事发当时值班共五人：徐德伟（调度员）、娄锦程（与死者均为“机操工”）、孙伟康（死者）、于海泉（负责混凝土实验）、韩灿辉（铲车驾驶员）。
2、按照建泽公司《混凝土搅拌站安全操作规程》，进入搅拌机内部进行清理前，应当由清理人员把搅拌机操作台钥匙转至“切”，拔下钥匙自行保存好后，按下“非常停止”按扭。经现场调查和询问，死者进入搅拌机前，搅拌机电源开启，搅拌机操作台钥匙插在操作台上，“非常停止”按扭未按下。
3、建泽公司《混凝土搅拌站安全操作规程》和《岗位责任制》均为未涵盖两名机操工娄锦程和孙伟康之间的工作协调配合事项；对作业人员的安全培训不到位；作业现场安全管理缺乏统一协调。
4、青岛市城乡建设委员会对建泽公司的进行了经常性的检查，《青岛市预拌混凝土生产企业分公司（搅拌站）登记证》的核发程序符合规定，履职到位。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过及救援情况
建泽公司未明确娄锦程和孙伟康的协调配合职责，两人属于同一个班组，每班24小时，由于娄锦程和孙伟康当班期间均可进行混凝土生产的机械操作，于是商定交替上岗（调度徐德伟同意）。5月19日0点左右，徐德伟安排孙伟康回宿舍休息，娄锦程等人继续在岗。6点左右，混凝土搅拌车装载并开走后，徐德伟、娄锦程、于海泉清理混凝土搅拌机皮带处的漏料，以便早8点交班。副站长盛江波到单位，看见后过去帮助清理。期间，徐德伟告诉盛江波“孙伟康正在睡觉”，盛江波就让徐德伟叫孙伟康起床。徐德伟就拨打孙伟康电话响了几声后，孙伟康按了拒接健。6点15左右，徐德伟接到电话称“工地需要混凝土”，就到搅拌站院里查看有无回站的搅拌车（按日常操作流程，有车就开始生产、装车，无车就等待），此时，起床后的孙伟康在搅拌楼二楼叫徐德伟帮助照明以便其清洗搅拌机，由于徐德伟发现没有回站的搅拌车，就上楼帮助进入搅拌机内进行清理的孙伟康照明（这一过程孙伟康和徐德伟均未告知盛江波、娄锦程和班组其他人员；徐德伟在帮助照明前，没有提醒孙伟康或检查搅拌机电源安全的状态）。6点25分左右，娄锦程看见一辆拉混凝土的搅拌车回到搅拌站，在征得盛江波的同意后，到搅拌楼二层控制台启动搅拌机，造成孙伟康受到伤害，徐德伟立即从三楼跑至二楼拉下电闸，并和搅拌站其他人员按照建泽公司《应急救援预案》开展救援，孙伟康被救出后送至青岛中心医院，经抢救无效死亡。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失150万元，主要用于死亡赔偿。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、事故发生前，搅拌机电源开启，搅拌机操作台钥匙插在操作台上，“非常停止”按扭未按下。
2、孙伟康违反建泽公司制定的《混凝土搅拌站安全操作规程》进入搅拌机进行清洗，导致娄锦程在不知情的状况下开动搅拌机，造成孙伟康受到伤害并导致死亡。
（二）间接原因
1、建泽公司现场安全管理不到位。
（1）未及时发现并制止孙伟康未关闭搅拌机电源、拔下搅拌机操作台钥匙、按下“非常停止”按扭就进入搅拌机进行清理的的违规作业行为。
（2）调度员徐德伟未统一管理工作现场，在孙伟康进入搅拌机前未告知设备操作工娄锦程等当班其他人员，属于履职不到位。
2、建泽公司安全管理制度制定不齐全。
建泽公司的《混凝土搅拌站安全操作规程》和《岗位责任制》均为未涵盖到两名机操工娄锦程和孙伟康之间的工作协调配合事项、搅拌机清洗人员和照明人员的岗位职责等生产经营全过程和全体作业人员，造成岗位之间相对独立，缺乏相互监督和有效衔接。
3、安全培训不到位导致意识淡薄。
建泽公司对孙伟康、对作业人员的安全培训不到位；作业现场安全管理缺乏统一协调。
（三）事故性质
经过调查，认定该起事故是由于违规作业，安全管理、安全培训不到位导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
１、建泽公司现场安全管理不到位、安全培训不到位，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。
建议市北区安全生产监督管理局依据相关安全生产法律法规对建泽公司负有事故发生责任的行为依法查处。
2、建泽公司主要负责人未按《安全生产法》第十八条第二款和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（山东省人民政府令第260号）第七条制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程，导致事故发生。
（1）建议市北区安全生产监督管理局依据相关安全生产法律法规对主要负责人负有事故发生责任的行为依法查处。
（2）建议建泽公司依据《安全生产法》给予主要负责人撤职处分。
3、建泽公司唐河路17号搅拌站调度员徐德伟未按照建泽公司岗位职责对当班作业现场统一协调不到位；副站长盛江波参与当天现场工作，未充分发挥领导职责，对可能发生的事故隐患失察。
建议建泽公司依照本单位管理制度对徐德伟、盛江波进行处理。
六、事故防范和整改建议
事故发生后，事故调查组责令建泽公司立即停止了生产，深入开展安全生产隐患排查治理工作，深刻吸取事故教训，认真落实安全生产法律法规和各级党委政府关于做好安全生产工作的部署要求，切实贯彻安全发展理念，加强安全生产监督管理，有效防范安全生产事故发生，尤其做好以下几个方面的工作：
（一）公司领导班子到基层员工要充分认清当前安全生产形势和安全隐患带来的严重后果，针对本企业安全生产方面存在的问题，进一步建立健全安全生产规章制度，严格责任追究，采取强有力措施，堵塞管理漏洞，确保企业安全自保体系的有效运转。
（二）进一步强化对从业人员的安全教育，提高从业人员自我防范意识和防护能力。通过三级教育、职工夜校等形式，分批分次地对从业人员进行安全生产、劳动技能及职业道德、政治思想等方面的培训，提高从业人员的综合素质。
（三）立即成立由企业主要负责人带队、各专业技术人员组成的检查组，全面排查本企业所属搅拌站各项安全隐患。对检查发现的安全隐患要按照“三定”措施立即整改。同时，要加强跟踪管理，狠抓各项标准规范及操作规程的落实，确保隐患整改到位。