胶州市“1·23”青岛华枫林包装有限公司机械伤害一般事故调查报告
2016年1月23日23时40分许，位于胶东街道办事处的青岛华枫林包装有限公司内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和胶东街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及有关单位监管概况
1、青岛华枫林包装有限公司
公司住所：青岛胶州市台湾工业园，法定代表人：孙某某（执行董事），注册资本：陆佰陆拾叁万壹仟壹佰美元整，公司类型：有限责任公司（外国法人独资）。一般经营范围：纸制品生产。成立日期：2002年7月1日。2015年公司营业收入约1亿6千万。
该公司目前共有从业人员134人，执行董事孙某某负责公司的日常管理，公司设有生产一部、生产二部、企管部、计财部、设备部，其中生产一部只上夜班，从19时30分到次日7时30分；设备部每天安排1名维修人员专门负责夜班设备维修工作，通常两天一轮班，1月23日由姜某某当班。姜焕宝于2007年进入青岛华枫林包装有限公司，一直从事设备维修工作，与公司签订了劳动合同。
该公司主要负责人孙某某参加了安全教育培训并取得了安全资格证书（证号：13037N102811604），设置了1名专职安全管理员吴某，未取得安全资格证书。该公司安全生产责任制不健全，未具体到各工作岗位；制定了安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案，要求维修人员维修设备时必须停车断电、不得敞胸露怀；主要负责人定期组织进行安全检查和隐患排查；未按规定对姜焕宝等从业人员进行安全教育培训，公司安全管理和教育流于口头和形式。
2、胶东街道办事处安全生产监管职责履行情况
胶东街道办事处每季度召开一次安全生产工作会议，布置安全生产相关工作，按要求开展了机关干部包企业工作，明确了机关干部包企业分工，与青岛华枫林包装有限公司签订了《安全生产目标责任书》。
胶东街道办事处安监中队按计划于2015年3月25日对青岛华枫林有限公司进行了现场检查，于2015年4月1日对企业整改情况复查通过。分包青岛华枫林包装有限公司的机关干部刘某某按工作要求对企业进行了安全生产检查，填写了《企业安全生产检查表》。
二、事故发生经过和救援情况
1、事故经过
2016年1月23日晚，青岛华枫林包装有限公司生产一部上夜班，主要操作1号生产线生产纸板，设备部维修工姜某某当班。23时40分许，1号生产线最西侧的单面瓦楞机压力辊有间隙，该设备的机台长齐某某招呼正在车间内巡查的姜某某前来调整，姜某某过来后查看了设备的压力表，发现压力较低，在没有关停设备的情况下就直接使用长扳手调整位于传动轴下方的顶丝（调整压力的螺丝），大约一分钟后齐某某听见姜某某“哎哎”的叫，发现他的衣服被传动轴卷住，立即去摁下设备的急停按钮将设备断电，回来后发现姜某某被传动轴卷入。
2、应急处置工作
发现姜某某被传动轴卷入受伤后，齐某某立即招呼车间其他人员前来帮忙，齐某某用小刀将卷住的衣服割断，和其他人一起将人抬了出来并给他进行了人工呼吸，期间工段长李某某拨打了120急救电话、生产一部部长张某某拨打了110，120赶到后将姜某某送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效于1月24日4时许死亡。
接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和胶东街道办事处相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，胶东派出所对公司负责人孙某某、现场人员齐某某等人员进行了调查询问。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成姜某某1人死亡，直接经济损失70万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
姜某某麻痹大意，无视机台长齐某某的停机提示，仍然违章冒险作业，在设备运行时靠近传动轴进行调整作业；违反规定，羽绒服外套不拉拉链。
（二）间接原因
1、青岛华枫林包装有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，从业人员责任不明确、安全意识不强；安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案均为2011年制定，未根据企业发展和现状及时修订；安全管理制度未真正落实到企业安全管理中，多流于纸面，公司日常管理主要靠口头说教。
2、该公司虽制定了维修人员操作规程，但认为姜某某等维修人员是老员工，各方面都懂，就放松了安全教育培训力度，导致公司和车间各层面已多年未对姜某某等从业人员进行正式的安全教育培训，同时由于公司缺乏有效的监管和奖惩措施，导致姜某某对停机维修、禁止敞怀等规定麻痹大意、习惯性违章。
3、由于该公司安全生产责任制不健全、不落实，安全生产教育培训不到位，导致其他从业人员发现违章违规行为后不关心、不劝阻、不制止；公司安全管理力量薄弱，对夜间的生产维修缺乏安全管理和检查，导致长时间未发现并制止维修人员的违章行为。
4、发生事故的单面瓦楞机系2003年产品，安全考量不到位，将调整压力的顶丝设置在传动轴下方，不仅操作不便，危险性也较高，但公司在各项安全检查和隐患排查治理中均未发现或未引起足够重视，未及时排除顶丝位置不合理的安全隐患。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业安全管理制度落实不到位、从业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛华枫林包装有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，从业人员责任不明确、安全意识不强；安全管理制度未真正落实到企业安全管理中，多流于纸面，公司日常管理主要靠口头说教；制定了维修工操作规程，但因对姜某某等从业人员的教育培训不到位、缺乏有效的监管和奖惩措施，导致姜某某对停机维修、禁止敞怀等规定麻痹大意、习惯性违章，其他从业人员发现后也未进行有效的劝阻和制止；安全检查和隐患排查不到位，未及时发现维修人员的违章行为，也未及时排除顶丝位置不合理的安全隐患等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛华枫林包装有限公司法定代表人孙某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训、安全检查和事故隐患排查治理不到位等是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、姜某某麻痹大意，无视机台长齐某某的停机提示，仍然违章冒险作业，在设备运行时靠近传动轴进行调整作业；违反规定，羽绒服外套不拉拉链是导致事故发生的直接主要原因，对事故发生负直接主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4、建议青岛华枫林包装有限公司对该事故负有责任的相关人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
5、胶东街道办事处对辖区内企业落实安全生产主体责任督促不力，负有一定的监管责任，根据《胶州市党政机关及其工作人员作风和效能问责暂行办法》第四条、第六条之规定，建议责令胶东街道办事处向市政府作出书面检查，并将书面检查报市安委会备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛华枫林包装有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度，将各项安全管理制度真正落实到企业的安全管理工作中，做到安全生产人人有责；制定完善包括维修作业在内的各项安全操作规程，同时建立配套的督促、检查和奖惩措施，教育督促从业人员认真学习并遵守。
2、特别要针对此次事故中暴露出的不停机调整维修、敞怀作业等违章行为，进行全面的排查，发现一起就严格处理一起；对单面瓦楞机的顶丝调整作业及时进行技术改造，消除其因设计不合理导致的安全隐患。
3、规范并加强对从业人员的安全教育培训，切不可因为是老员工就放松大意，可以通过观看事故警示片等方式，全面提高从业人员的安全意识、消除麻痹大意思想。
4、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，特别要加强夜间的安全管理和检查力度，确保安全生产。
（二）胶东街道办事处要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，提升执法检查水平和效果，同时要认真落实《“查隐患 保安全 促发展”活动2016年行动方案》，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。