吉林石化公司化肥厂“1.19”中毒事故

　2008年1月19日，吉林石化公司化肥厂发生合成气中毒事故，造成2人死亡。

　　（一）事故经过

　　2008年1月19日12时12分，吉林石化公司化肥厂调度室接到合成氨车间值班长汇报，怀疑其装置区内低压蒸汽管网中窜入了合成气，造成个别单元生产不正常。化肥厂调度室立即启动了应急预案，先后通知厂内各用汽单位停止使用低压蒸汽。

　　12时30分，合成氨车间判断装置内低压蒸汽发生器E2411（该设备的位号）发生内漏，并开始组织将该换热器产生的低压蒸汽切除、排向火炬。

　　在处理合成氨装置生产波动的过程中，14时50分，厂调度室接到水汽车间报告，发现水汽车间两名巡线工刘德成、林跃文在厂内二空分区域采暖换热站内中毒熏倒。调度室立即安排救护队赶往现场，将两人送往医院，经抢救无效死亡。

　　事故后经调查表明，当日午饭后11时40分左右，刘德成、林跃文两人离开水汽车间调度室一直未归，而当时车间值班长并未给二人安排特定工作。期间车间值班长和班组其他成员多次打手机进行联系，均无人应答。

　　14时40分左右，两名操作工来到二空分区域采暖换热站，站的大门处于关闭状态，两人进屋后，发现林跃文在换热站的一个闲置房间内跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物。两人立刻将其抬至室外进行现场急救，而后又在另一个闲置房间内发现刘德成手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物，也将其抬至室外进行现场急救，同时向厂调度报告。

　　（二）事故原因的初步分析

　　1、直接原因：

　　刘德成、林跃文两人在换热站内长时间吸入CO，导致中毒死亡。通过分析CO气体来源及进入二空分区域采暖换热站内的途径，是这样的过程：

　　经过现场调查分析认为，1月19日12时12分，因低压蒸汽发生器E2411内漏，导致合成气串入了全厂低压蒸汽管网。