胶州市“10•23”青岛硕达金属回收有限公司机械伤害一般事故调查报告
2015年10月23日8时40分许，位于胶东街道办事处的青岛硕达金属回收有限公司内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市商务局和胶东街道办事处派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位、设备概况
(一) 青岛硕达金属回收有限公司
公司住所：青岛胶州市胶东街道办事处八里庄，法定代表人：冯某某，注册资本：壹佰万圆整，公司类型：有限责任公司。一般经营范围：金属剪板加工，批发零售五金、钢材、生铁、面包铁、焦炭、建筑材料。许可经营项目：废旧金属回收。成立日期：2004年6月23日。废金属回收经营许可证审验合格至2016年3月。
该公司安全生产责任制和安全生产规章制度未健全，主要负责人冯某某虽参加安全培训，但考试不合格，未取得安全培训合格证，未按规定进行安全检查和隐患排查，未按规定对高某某进行安全教育培训，未按规定制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。
（二）设备情况
液压金属打包机，型号Y81T-200C，主缸压力200吨，江苏华宏科技股份有限公司制造。该设备放置在露天建造的水泥池内，设备料箱朝南，为地下式，深0.9米、长1.8米、宽1.4米；操控台在料箱东北侧，为操控杆控制；翻板在料箱西壁南侧，为反L型，长板长约0.55米、短板长约0.25米，转轴在料箱壁顶，通过操纵杆控制可以上下转动，向下放下时长板与西壁贴合、短板与底板贴合。
该设备的操作程序为一个站在控制台前负责操作，先将翻板放下，另一人站在料箱旁将适量废铁料放到料箱内，再将盖板放下将料箱盖住，推头向前推动将废铁料挤压成圆柱体，最后打开盖板，翻板上升将成型铁料挑出料箱，再用行车吊至堆放位置。
二、事故发生经过和救援情况
1、事故经过
2015年10月23日8时许，青岛硕达金属回收有限公司内从业人员蒋某某和李某某操作金属液压打包机打包废铁料时，负责向料箱内放料和收料的李某某手部被划伤，公司业务员李某某带着李某某出去包扎，平时主要负责跟车装车的临时雇佣人员高某某替班。8时40分许，蒋某某操作反缸阀操作杆将打包机的翻板放下，这时站在料箱旁边的高某某被脚下的铁块绊倒跌入料箱内，头部被正在下落的翻板挤伤,蒋维标发现后将设备关闭并到办公室报告。
2、应急处置工作
事故发生后，正在操作行车的栾某某看到后立即电话告知了李某某，李某某接着向公司负责人冯某某电话报告，并拨打了120和110,120赶到后经检查确认周某某已当场死亡。
接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和胶东街道办事处相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，胶东派出所对公司负责人冯某某、蒋某某等人员进行了调查询问。
3、现场照片
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成高某某1人死亡，直接经济损失60万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
金属液压打包机作业场地废料堆放杂乱，料箱周边无护栏；高某某注意力不集中，被铁板绊倒，所戴安全帽未系帽带、摔倒时脱落；蒋某某观察不周，操控翻板下降时未认真观察料箱情况。
（二）间接原因
1、青岛硕达金属回收有限公司安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未按规定对高某某等从业人员进行安全教育培训；安全检查和隐患排查不到位，未及时发现并消除高某某安全帽不系帽带的危险行为；现场安全管理不到位，金属液压打包机作业场地废料堆放杂乱，料箱周边无护栏，也未设置安全警示标志；劳动组织混乱，任由未受到岗前教育和安全技术交底的高某某随意更换工作岗位；金属液压打包机安全操作规程过于简单，未对操作人员安全注意事项进行明确。
2、青岛硕达金属回收有限公司法定代表人冯某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训，安全培训考核不合格。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业劳动组织混乱、从业人员麻痹大意导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛硕达金属回收有限公司安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未按规定对高某某等从业人员进行安全教育培训；安全检查和隐患排查不到位，未及时发现并消除高某某安全帽不系帽带的危险行为；现场安全管理不到位，金属液压打包机作业场地废料堆放杂乱，料箱周边无护栏，也未设置安全警示标志；劳动组织混乱，任由未受到岗前教育和安全技术交底的高某某随意更换工作岗位；金属液压打包机安全操作规程过于简单，未对操作人员安全注意事项进行明确等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛硕达金属回收有限公司法定代表人冯某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训，安全培训考核不合格。是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、高某某注意力不集中，被铁板绊倒，所戴安全帽未系帽带、摔倒时脱落是导致事故发生的直接原因之一，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4、建议青岛硕达金属回收有限公司对该事故负有责任的蒋某某及其他相关人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛硕达金属回收有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定完善包括金属液压打包机在内的设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；对液压打包机作业现场进行认真清理，并采取有效的安全防护措施；加强公司内部劳动组织管理，未经岗前教育培训和安全技术交底钱，从业人员不得随意串岗；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
（二）市商务局和胶东街道办事处要进一步加大对废品回收行业的监管力度，重点开展对该行业领域内金属液压打包机使用单位的专项大检查行动，采取多样手段提升检查水平和实效，督促企业落实主体责任、做好安全生产工作，防范各类事故发生。