莱西市“8•23”青岛九联集团熟食品厂一般机械伤害事故调查报告
2014年8月23日晚上9点50分许，莱西市沽河街道办事处威海西路（水牛路北）青岛九联集团股份有限公司熟食品厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。
事故发生后，莱西市委、市政府领导高度重视，市公安局、市安全监管局、沽河街道办事处、莱西市政府有关部门的负责同志立即赶赴现场组织事故救援，市政府领导就事故调查、善后处理等工作提出了明确要求，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，立即成立了由市安监局局长任组长、市监察局督查室主任、市质监局副局长、市安监局副局长任副组长的事故调查组，成员由市监察局、公安局、质监局、安监局、总工会、沽河街道办事处等部门派员参加，并聘请相关安全专家参加，同时邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故发生单位概况
（一）事故发生相关单位概况
青岛九联集团股份有限公司熟食品厂（以下简称熟食品厂）是一家从事生产肉鸡熟制品（产品100%外销）的生产厂家。注册地址为莱西市沽河街道办事处威海西路（水牛路北）。熟食品厂成立于2005年5月31日，属非法人企业，负责人王某某，厂长刘某某，两人均按规定取得了安全培训资格证。本厂现有员工290人，设有专职安全管理员4人，负责本厂的安全生产管理。公司按规定建立了相关安全生产管理规章制度，按照规定对职工进行了安全教育培训。
（二）事故发生相关设备概况
青岛九联集团股份有限公司熟食品厂1#速冻机位于生产车间生、熟区中间，速冻机为SLD螺旋速冻装置，由南通四方冷热机械设备有限公司制造，于2000年投入使用。型号为SLD-1000, 外型尺寸14500×4500×4000mm，转笼内部尺寸:直径2150mm，高度1600 mm 。
该速冻机采用液氨蒸发形式进行冷冻，主要作用是速冻食品。其工作原理是：内部蒸发器通过氨工质与制冷机房进行热量交换，保证速冻机内部在工作期间维持-35℃的低温，通过轴流风机使速冻机内部空间保持同等温度。速冻机内部两个转笼使速冻机网带在内部运行时维持足够的冷冻时间确保冷冻后的产品中心温度在-18℃以下。设备动力装置分为两部分，第一部分两个转笼各有一台减速机驱动，为保证网带在运转过程中始终保持张紧状态专门有一台张紧电机，第二部分速冻机配备六台循环风机。冷冻机运转时，网带以每分钟5～10米的转速进行运转。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2014年8月23日晚上9点50分左右，维修工郭某某在维修值班室接到车间主任王某某内线电话，告诉熟区车间1#速冻机网带发生异常，郭某某将情况告诉了维修班长王某某并一起来到发生异常的1#速冻机处。王某某将1#速冻机停机并在开停机操作平台前进行看护，然后郭某某和王某某就到1#速冻机内检查故障情况。排查后发现2号转笼顶部防网带翻翘的挡铁开焊，王某某从转笼底部进入转笼，郭某某在转笼外配合并监护。王某某在查看挡铁变形情况后，说先用撬杠锤平了先用着，郭某某就递给他撬杠。王某某锤完后就钻出转笼告诉郭某某：“你去告诉主任开机试试，我在这里再观察一下”。郭某某走出速冻机沿走廊来到速冻机西头（从速冻机门到速冻机西头约7米）告诉守在操作台旁的王某某：“主任，俺班长叫你开机试试”，说完郭某某又向速冻机门走去。王某某在得到郭某某开机指令后，按下了启动开关。郭某某还没走到速冻机门口只听见里边“啊”的一声，他便急忙回身大喊停机，王某某迅速按下了急停按钮。然后郭某某跑进速冻机内，看到王某某趴卧在转笼二层支架上，脚部着地，头部往外淌血。事发后，王某某马上跑到车间外拨打了120并将情况汇报给了厂长王某某和设备科长王某某，王某某同时安排人报了110电话。2#速冻机操作工李某某得知1号速冻机出事后也跑过来和郭某某一起把王某某背出了车间。
（二）事故救援情况
接到事故报警后，120救护中心迅速调集人员和车辆赶赴现场进行抢险救援。莱西市政府领导，市公安局、市安全监管局、市应急办和沽河街道办事处及有关部门的负责同志也立即赶赴现场组织事故救援。经现场的120随车医生诊断确认王某某已经死亡。市政府组织有关部门召开会议，成立了事故调查组。就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次一般机械伤害事故造成王某某1人死亡，直接经济损失100余万元。
四、事故发生原因和事故性质
调查组经过对技术调查报告及相关调查资料分析认定：
（一）直接原因
一是当事人违章擅自进入转笼内部。通过询问现场工作人员，并对现场进行勘察，结合王某某受伤部位综合分析后认为，死者王某某是在速冻机维修工作结束后，要求试机后又擅自钻入速冻机转笼内部观察速冻机运行情况，头部被转笼顶部转动的结构支架和转笼顶部轴承固定支架夹伤，最终导致事故发生。因此死者王某某冒险进入危险场所进行作业是事故发生的直接原因。
二是非维修人员参与维修并未执行点动试开机方式。根据《青岛九联集团股份有限公司熟食品厂速冻机维修安全规程》第一条“速冻机维修工作必须有熟悉速冻机构造原理和安全常识的专业维修工担任，非专业维修人员不得参与速冻机维修工作”和第七条“速冻机在试运作情况下，必须严格执行点动式试开机方式，每次点动时间不超过3秒，点动试验次数不少于3次，再次确认无误后方可启动”的规定，在操作时，应有维修人员进行操作。据调查，速冻机控制台的操作人员不是维修人员，而是车间主任王某某，其在接到监护人员郭某某通知开机的指令后，就立即启动速冻机启动按钮。开机2分钟后才在监护人员郭某某的通知下，立即按急停按钮。在速冻机控制台进行操作的非维修人员王某某没有按照公司操作规章，在试运转情况下，进行点动试开机，且每次点动时间不超过3秒，而是直接启动速冻机启动按钮，直到2分钟后，才按下急停按钮。因此非维修人员参与维修并未执行点动试开机是事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因
对速冻机维修作业执行规章制度不严，非维修工参与设备维修，车间负责人带头违章操作是导致事故发生的间接原因。
（三）事故性质
本次事故是一起擅自违反设备维修安全规程、现场管理不到位而导致的一般机械伤害生产安全责任事故。
五、事故的责任认定以及对事故责任人的处理建议
（一）事故责任单位的认定及处理建议
1、青岛九联集团股份有限公司熟食品厂未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并制定和实施危险工作岗位防范措施以及事故应急措施，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，对青岛九联集团股份有限公司熟食品厂依法实施罚款的行政处罚。
2、莱西市沽河街道办事处组织开展安全生产监管工作不力，没有认真监督企业履行安全生产主体责任，监管工作不到位，对事故的发生负有责任，建议由其向莱西市政府作出书面检查。
（二）事故责任人员的认定及处理建议
1、青岛九联集团股份有限公司熟食品厂厂长王某某作为企业安全生产的第一责任人，没有履行好安全生产管理职责，未组织制定并督促相关安全生产管理制度和安全操作规程的落实，现场监护不力，不能及时发现并制止违章操作行为。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，对青岛九联集团股份有限公司熟食品厂厂长王某某依法实施罚款的行政处罚。
2、建议安全监管部门责成青岛九联集团股份有限公司，依照相关规定，追究车间主任王某某等企业内部相关人员的责任，将处理结果报市安监局备案。
3、建议将事故调查相关材料移交市公安机关并抄送市检察机关，由相关机关调查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人员的刑事责任。
六、事故的防范和整改措施
（一）青岛九联集团股份有限公司要按照生产安全事故的“四不放过”原则，以本次事故为教训，深入开展安全生产培训教育，制定切实可行的安全生产管理规章制度，强化员工遵章守法的安全意识。公司应当建立单位负责人现场带班制度，严格管理各分公司现场人员，带班负责人应当掌握现场安全生产情况，及时发现和处置事故隐患。同时对各分公司全面进行安全生产大检查，消除各类事故隐患，堵塞各种安全漏洞，确保安全生产。
（二）青岛九联集团股份有限公司熟食品厂要认真吸取事故教训，举一反三，进一步完善和规范安全责任制及安全管理制度，特别是是建立和完善有限空间作业的安全生产制度和规程，强化安全监管手段和措施，规范作业人员的安全生产行为。
（三）青岛九联集团股份有限公司熟食品厂主要负责人、安全生产管理人员和其他管理人员应当接受安全生产培训，具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。同时按照规定加大对员工的教育培训力度，使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故和应急处理的能力。
（四）青岛九联集团股份有限公司熟食品厂要按照国家相关规定开展安全生产标准化建设活动，聘请具有资质的安全评价机构对现有的安全设施、安全设备全面进行评估，重新审视本厂的安全设施、设备，认真排查和整改事故隐患，确保符合安全生产条件，从源头上杜绝潜伏隐患，最大限度地消除和减少潜在危害，防患于未然，不断提高本厂本质安全的程度。
（五）沽河街道办事处要进一步明确属地监管职责，依照安全生产的相关法律、法规、规章和有关规定，实施安全监督管理，全面落实安全责任，及时督促企业排查事故隐患做好整改，全面加强对生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，防止生产安全事故的发生。