湘东固明水厂“9•30”事故调查报告

　2006年9月30日上午8点15分左右，湘东固明水泥厂除尘室发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡。死者:文爱国，男，杂工，现年60岁，湘东镇裕升村人。事故发生后，我局立即对事故进行了调查，现将情况汇报如下：

　　一、事故经过

　　湘东固明水泥厂目前共有二座机立窑（老窑为一号窑，新窑为二号窑），为适应环保要求，每座立窑设有一个除尘室（袋式除尘），以便降低立窑废气中的粉尘及二氧化硫浓度。每个除尘室分为三层（从下而上分一、二、三层），每层又分七个小室（每个小室长×宽×高分别为4.5×3×2.5米），小室一端均设有一铁门（拉式，长×宽为1米×0.8米，以便人员进入室内清理粉尘），另一端与抽风机风管相连接。清理粉尘工作固定4人，分为两班（日班：上班时间从早上8点到下午4点，由文爱国、文明父子两人负责；晚班：下午4点到晚上12点，由另两人负责）。

　　2006年9月30日早上7点50分左右，文爱国、文明两父子从家里出来，按到固明水泥厂的作息时间，8点赶到企业上班。来到水泥厂后，文明径直到一号窑除尘室检查除尘情况，而文爱国直接到二号窑除尘室清理粉尘。约10分钟左右，文明对一号除尘室观察一遍后，来到二号除尘室，在二号除尘室一层未见其父亲文爱国，便上到二层。约8点15分左右，在二号除尘室二层也未见其父亲文爱国。文明发现二层第一除尘室门挂钩朝右（除尘室门外有一安全挂钩，打开除尘门时将门钩住，防止人进入除尘室后，因抽风机吸力作用，将门重新关闭，人员在除尘室内发现窑烟中毒窒息事故），立即打开第一除尘室门，发现其父文爱国已躺在其内，文明立即把文爱国背出来，并随即打电话通知生产厂长吴冬明。吴冬明接到电话后及时赶到事故现场，组织人员抢救，并拔打120急救电话和告知有关部门。约上午8点40分钟左右，区医院急求车赶到固明水泥厂，文爱国经抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　1、杂工文爱国未经专业培训，技术素质低，安全意识淡薄，缺乏自我保护能力。进入除尘室时，未将安全钩挂好，属严重违章行为，是导致事故发生的直接原因。

　　2、生产厂长吴冬明，劳动组织不合理，安排年龄较高，且未经专业培训、安全意识低下的无证人员从事危险工种作业，是导致事故发生的主要原因。

　　3、湘东固明水泥厂安全管理制度不健全，监管不到位，危险场地未设立安全警示标志，均是导致事故发生的重要原因。

　　三、事故性质

　　责任事故