东北炼化工程公司丙烯腈装置故障“11.6”中毒事故

　2008年11月6日，东北炼化工程公司抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间一名仪表维护工在抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒事故造成死亡，现将事故情况进行通报。

　　一、事故单位概况

　　抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

　　二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍

　　丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模9.2万吨/年。

　　三、事故经过

　　1．2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间岗位操作工关某发现该装置合成泵房AA-1202 PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维护人员报修，仪表维护工赵某接电话后于10时20分到现场查看情况。

　　2．13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某在巡检时发现赵某面向下倒在合成泵房AA-1202 PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。

　　四、事故伤亡情况

　　死亡1人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。

　　五、初步原因分析

　　（一）直接原因

　　赵某违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

　　事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202 PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

　　氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特性。可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3（30分钟），200mg/m3（10分钟），300mg/m3（立即）。

　　（二）管理原因

　　1．赵某违章操作。赵某接到报修电话后未通知仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202 PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

　　2．作业单位对合成泵房内AA-1202 PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到在该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

　　3．AA-1202 PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚积排不出去，存在安全隐患。

　　4．对炼化板块今年10月22日下发的《关于深入落实〈集团公司反违章禁令〉的通知》落实不到位，执行不严格。