“4.15”重伤事故

事故时间：2013年4月15日12时55分

事故地点：炼铁厂

事故类别：机械伤害

伤亡情况：一人右前臂截肢

事故经过：

4月15日上午9：00，炼铁分厂点检员繆XX（具体负责3#高炉作业区矿槽区域）在Y公司办公室查阅到当天有一份“矿槽振动筛设备及流管修补”的工单，就在Y公司办公室里合同Y公司公司检修责任人进行了安全确认书的填写签名工作，结束后，点检员繆XX接着B公司检修工对讲机喊叫就离开办公室去了换托辊的现场，而Y公司公司检修责任人李XX就随即安排人员去现场和高炉斜桥旁边备料（割好三块钢板及几根螺纹钢，准备用于溜管修补）。下午12：40左右，Y公司检修责任人员李XX与辅助工吴XX（Y公司公司刚招进才2周的新工人）及另一名由Y公司公司机械检修班长负责临时内部协调过来的电焊工苏X先后到达检修现场，开始进行5#皮带区碎焦振动筛溜管的修补。约12：55左右，3#高炉作业长金XX带领副作业长、点检员（繆XX也在其中）等检查文明卫生到了5#皮带区，发现Y公司检修人员正在修补作业，因看到焊工苏X当时站位比较危险，就口头叫停修补作业，然后检查人员一起离开了，走出去大约10米远，金XX不放心，又让点检员繆XX返回5#皮带区监督。繆XX到了现场和李XX见面后仅口头提醒了注意不要让焊把电源线碰着运转的皮带，默许Y公司继续修补作业。约13:10左右，电焊工苏X在焊第二块钢板时，一根长约28cm的螺纹钢筋从焊接点掉落至溜管正下方正在运行的碎焦返程皮带和滚筒之间，当时正站在地面的检修责任人李XX发现后，为防止钢筋伤及损坏运行皮带，就拿了一根长约45cm的钢筋伸入皮带试图挑出掉落的钢筋，在挑动时李XX右手不慎被快速运转的皮带滚筒卷入，整个身体向皮带机上倒去，旁边检修辅助人员吴XX发觉后，马上用双手抱住李XX并用力将其从皮带机拉出，此时分厂点检员繆XX上完厕所也正好又回到了检修现场，见李XX伤势较重，立即汇报分厂和Y公司公司并急速用车将伤员送往医院救治，后终因伤势太重，无锡市手外科医院接诊医生在征求家属同意后将李XX的右前臂进行了截除手术。

事故原因：

1、直接原因

Y公司公司检修责任人李XX在安全确认书上的安全措施“停机状态”没有真正落实的前提下，未通知点检员、操作工，盲目安排人员开工作业，后来当出现钢筋掉落进皮带的异常情形后又违反皮带机安全规程中“在处理任何故障时，都必须切断电源、关闭事故开关，挂上警示牌，并与相关岗位取得联系，有人监护情况下，方可进行处理”的安全规定，在没有断电停机挂牌的情况下，冒险将右手伸入正在运转的皮带机内处理异物，这是事故发生的直接原因（也即人的不安全行为）。

2、主要原因

1）当天炼铁分厂点检员繆XX查到检修项目委托单后、Y公司检修人员正式开始作业前，分厂点检员、Y公司公司检修责任人和分厂生产操作工三方没有到检修现场实地察看并安全确认，仅是在Y公司办公室里进行了三方安全确认书的会签，下午开始施工前又未到现场确认安全确认书上落实的安全措施，安全确认书明确需要“机械检修停机状态”，但实际作业过程中没有落实停机措施，另外，在检查发现施工存在安全隐患被口头停工后，未落实整改措施又同意继续复工作业，这是本此事故发生的主要原因（管理缺陷之一）。

2）炼铁分厂和Y公司公司项目部对设备维修作业人员安全应知应会培训欠缺（分析会上询问得知，当天下午参加检修的一名Y公司员工不清楚什么是“三方安全确认”，另一名临时被调过来的员工没有被安全交底，不知道要停机挂牌），致使现场设备检修时尽管有书面的危险预知（即KYT），书面上写有“安全对策：停电挂牌，安全确认；指差呼：已停电挂牌，OK”，但实际现场作业并没有落实停电挂牌措施；对点检人员的业务能力培训欠缺（工程委托单内容和实际施工内容不一致，检修过程安排混乱），这两点是本此事故发生的另一个主要原因（管理缺陷之二）。

事故性质：责任性事故

预防措施：

1、组织公司各分厂设备厂长、设备室主任、安全员、机械作业长、点检员代表和公司常年设备维护相关方代表到一炼铁分厂接受现场事故教育，吸取事故教训，举一反三，排查本单位、本区域管理隐患，堵塞检修作业安全管理漏洞。

2、修订完善公司《设备检修施工安全管理制度》，明确规定：

1）委托方、操作方和检修方三方安全确认必须在现场进行的原则；2）每个检修项目必须要做危险预知训练（即KYT），要求保证做到每一个检修项目所有参加现场检修的人员都要清楚检修过程中的主要危险和防范对策措施；

3）危险预知训练（KYT）必须随着作业人员、作业地点和作业条件的变化而动态进行实施，确保检修安全措施落实到位。

3、组织对炼铁厂点检人员进行业务能力的培训及考核，淘汰不合格点检人员。