临时停机换托辊 急停故障误伤人

一、 事故经过：
根据某车间工作安排白班组长贾某、侯某、王某、张某（休班）专门负责检查、更换皮带托辊（已经一个月），安排工作时车间对他们进行培训，培训中要求更换托辊时必须拉事故拉绳，皮带机头传动置零位，每次更换皮带托辊通知工段长等。
某日下午2点副班长时某安排常白班组长贾某下午工作，主要是更换B302机头托辊，根据工作性质需用手动葫芦才能完成工作任务，下午2点50分左右当常白班组长贾某带领侯某、王某、务某三人去A801拿手动葫芦，到A801刚拿上手动葫芦后看到A801皮带刚好停车，贾某说这是一个机会，赶快去B302皮带机换托辊。贾某、侯某、王某、务某四个人从A801皮带通廊下来，看到B302皮带已经停车。
下午2点56分左右原料操作工冯某接到皮带工刘某的通知，停B303小车皮带进行倒流程操作，皮带停机后贾某、侯某、王某、务某四人走到B302机尾向机头大约40-50米距离时看到一组U型托辊中间托辊损坏，组长贾某拉着事故拉绳开关的拉绳（向机头方向）开关，贾某就安排侯某和王某上去换托辊，此次更换托辊前没有通知班长和主控。
下午2点59分左右冯某接到皮带工刘某的通知，B303皮带小车到位可以起车，冯某随即就操作启动皮带，在启动B302皮带时，B302皮带刚启动（有运行信号反馈）就显示有拉绳，发现皮带拉绳未复位，便通知皮带工郭某到B302皮带确认，于此同时侯某和王某两人把坏的托辊去掉，刚把新托辊换上去（从停皮带到更换托辊大约3分钟左右时间），B302皮带突然启动（声光报警器设置不合理，间距太大机尾处听不到报警铃声），侯某赶快跳下皮带，而王某未能及时跳下皮带被皮带带走，此时侯某立即拉动机尾方向的拉绳开关但发现皮带没有停止的迹象，接着侯某追着皮带跑试图将王某拉下，但拉了几次，没有成功，与此同时常白班组长贾某意识到拉绳不起作用，立即跑到前面一个拉绳开关拉下拉绳才把皮带停住，皮带把王某拉了大概十几米后停机，侯某和务某两人把王某抬下了皮带，然后电话通知时某，没有几分钟主任李某、耿某、时某赶到现场，然后将王某抬到主任李某的车上送往医院。
二、事故原因
1、原料车间白班组长贾某组织更换B302皮带托辊，在皮带停机的情况下没有告知原料主控室和工段长，未严格执行停机摘挂牌制度，就直接组织人员更换托辊是事故发生的直接原因。
2、原料车间供料皮带输送机B302皮带上装设的紧急事故拉绳开关，在事故发生时出现故障致使连锁信号失效，未能起到连锁效应。设置的声光报警器间距过大，没有起到警示作用是事故发生的又一直接原因。
3、原料车间对紧急事故拉绳开关检查不到位，没有严格执行定期检查拉绳开关是否灵敏，致使紧急拉绳开关失灵而车间未检查出，是事故的主要原因。
4、在更换皮带托辊前贾某采取拉紧急事故拉绳开关措施，但是只拉下一个拉绳开关（失灵拉绳开关）的绳，而未采取多点开关锁死、主传动置零位等措施是事故的又一主要原因。
5、该车间员工贾某、侯某、王某、务某安全意识淡薄，车间安全教育培训力度不足对停机更换托辊可能发生的危害未认真辨识，造成事故的发生是事故的次要原因。
三、预防措施
1、严格执行设备检维修停机摘挂牌制度，制定检维修安全措施并和主控操作人员联系确认好，确保检修安全进行。
2、组织开展皮带连锁装置专项检查，日常加强对皮带连锁装置的检查确保连锁装置处于正常使用状态。
3、增设声光报警器，确保警示装置能够起到警示作用。
4、定期对皮带运输机所有事故拉绳开关进行试车，对反应不灵敏的开关及时更换并做好检查记录。
5、加强员工安全意识，定期组织员工进行安全教育培训，加强员工安全意识及安全操作技能，对岗位危险源进行辨识，制定、更新预防措施并组织员工学习，增强自我保护意识。