无证作业酿成事故案例

　　[事故经过]

　　甲船厂与乙船舶公司签订合同，由乙船舶公司承揽17.6万吨散货轮总组搭载船舶工程制造工作。2010年10月8日7时左右，乙船舶公司焊工带班长张某安排王某、汪某（两人无特种作业操作证）、董某到甲船厂结构工程事业部三角舱内进行焊接作业，张某、王某一组，二人将二氧化碳气体保护焊及电缆线、焊线、二氧化碳气管等拉到三角舱（上有970mm*770mm人孔及1200mm*800mm控补口的半封闭舱室）人孔下深1米的跳板上，王某接上电缆线，发现焊机不能正常工作，就喊张某调试。张某检查后将电缆线中一根断的电线连接好，并让王某将原扎着的二氧化碳气管打开连接到焊枪上（二氧化碳气管未经电磁阀），调试后正常。王某便拿着焊机下跳板到三角舱深处准备焊接筋板，张某出舱孔到50多米远的地面拉自己用的焊机电缆线、二氧化碳气管等，8时20分左右，当张某返回三角舱时，发现王某趴在三角舱内，后经医务人员诊断王某已中毒死亡。

　　[事故原因]

　　作业人员进入三角舱作业过程中，焊枪上二氧化碳气管脱落致使三角舱内二氧化碳浓度升高导致王某中毒死亡。密闭舱室作业安全管理规定不健全，执行不力；安全检查不到位，安全管理存在缺陷；作业人员无特种作业操作证从事电焊作业，缺少必要安全操作技能，安全意识薄弱。

　　[事故教训和防范措施]

　　1、乙船舶公司要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产管理制度，完善密闭舱室作业安全管理制度或重新制订有限空间作业安全管理制度，规范安全操作规程，强化对员工的安全生产教育培训，不断提高员工的安全生产意识，同时加强安全的监督检查，促使员工认真执行各项安全管理制度，杜绝无证作业，防止生产安全事故的再次发生。

　　2、甲船厂要加强对劳务承包单位安全监管及用工管理，要督促劳务承包单位认真执行企业有限空间作业安全管理制度，同时加大对“三违”的处罚力度，确保安全生产。