未实施安全保护措施，中毒致一死一伤

事故经过：
        2011年3月21日，红钢炼铁作业区1#高炉按计划停炉检修。早上5：00左右，高炉按计划顺利安全休风，切断了高炉煤气管网与系统管网的联系、封堵了风口、打开炉顶点火孔及需检查设备的检修人孔，整个过程于7:00左右结束，同时使用蒸汽对高炉本体、重力除尘器、旋风除尘器，以及氮气对布袋除尘器进行了吹扫，8：00左右检修人员进入作业现场进行检修。11：20左右，中控室用对讲机通知高炉参与检修检查确认的人员可以吃饭了，1#、2#高炉微机热风炉大组副组长杨XX在回应中控室“知道了”之后，却告诉另一检修人员郭X打算利用其它检修点停止作业的间隙，抓紧时间先检查了上料罐设备情况后再下来吃饭。杨XX找了一个“U”型卡与郭X来到料罐平台上，在未通知中控室及工长、安全员的情况下，杨XX将“U”型卡装在上料罐人孔法兰的螺栓孔内，穿入一根麻绳，让郭X用该绳将其放进了料罐进行检查，持续检查时间大约20秒钟左右。检查过程中，郭X问杨XX设备是否完好，杨XX回答一切都完好。郭X听到后便催促杨XX赶快上来。11：30左右，杨XX起身在伸手抓住麻绳准备往上爬时，双腿一软瘫倒在料罐内。郭X在料罐外面立即用压缩空气吹杨XX的脸部，喷吹效果不理想。郭X便立即用对讲机向中控室报告“杨XX掉进料罐里了，赶快救人！”。在中控室的人员听到对讲机里报警后，立即携带呼吸器赶往炉顶。当先头救援人员赶到事故地点时，发现郭X已晕倒在地，不省人事。救援人员一边将郭X搬到就近的通风处进行紧急救护，一边由高炉工长田XX佩戴长管呼吸器进入料罐，将安全带及吊绳系住杨XX身上，最终于11：50左右将杨XX从料罐里拉出。12：00左右，救援人员用担架先将杨XX抬到1#高炉中控楼东侧道路边开阔通风处，一边采取心脏人工按压术、自动苏生器吸氧等急救措施，一边督促救护车尽快抵达现场。郭X亦随后被救援人员用担架抬到同一区域，一边救护一边等待救护车赶到。12：20左右，救护车赶到后，医护人员立即对二人进行救治。12:30分杨XX经120医护人员现场采取电击等多种心脏复苏抢救措施无效后，当场被确定为抢救无效死亡。12：40左右，郭X被救护车送往红河州第一人民医院救治，恢复状况良好。
        事故原因分析：
        两名检修人员在没有事先确认料管内是否安全，又未采取携带CO检测仪、佩戴呼吸器、系好安全绳在内的各种安全保护措施的情况下，冒然进入料罐检查设备，严重违章导致煤气中毒。
        1）安全意识不强。两名当事人均为炼铁作业区的技术骨干与班组管理人员，其中死者杨文东还是本次检修工作中上料系统检修项目的负责人。以两名当事人的工作经验、所担负的工作职责，以及均持有有效的煤气特种作业操作证而论，对自己所管辖的设备，尤其是料罐内的危险因素及危险程度是相当了解的，但二人却没有时刻提高安全意识，把安全放在首位。
        2）冒险作业。二人明知该料罐内可能有残留煤气，却在不与其他人打招呼，擅自盲目进入料罐检查设备，对存在的危害性估计不足，造成不采取任何防范措施就进入有煤气溢出的受限空间内作业，是一种严重的冒险作业行为。
        3）未与中控室或工长、安全员进行联系，致使无人知道炉顶料罐处有人作业，导致事故发生时无法及时进行抢救。