违章指挥、违章操作

事故经过：
2009年8月24日15时30分，临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车某某在2#高炉值班室召集副厂长郝某某、车间主任谭某某、煤气技师王某某、2#高炉炉长卢某某。召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会，会议决定：2#高炉空料线停炉，要将3#高炉煤气引到1#高炉，会议同时强调由调度通知3#高炉配合切断煤气来源后进行，具体工作由技师王某某负责。
2#高炉休风以后，技师王某某安排由热风工卢某某、田两职工负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀;由另两名热风工逯某某、田某某负责关闭2#眼睛阀。要实现3#高炉煤气引到1#高炉，必须要打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa，去3#高炉联系。17时40分3#高炉热风班长杨某某接到了l#高炉要引煤气通知，便去现场配合，王某某通知杨某某把4#煤气蝶阀关闭(4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力)，并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，王某某顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下(煤气压力表、排污阀通过三通连接)，然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作。
逯某某、李某某、田某某、卢某某四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台(平台距地面7.2m)，现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李某某、田某某很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开(共三根丝杠，成120度夹角分布)，逯某某用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠，田某某就用大锤在东面砸，此时眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出，逯某叫了一声“快撤”，但为时已晚，4平方米的平台，没有地方躲，逯某就趴到了平台的西边，李某某、田某、卢某某中毒倒在了平台的东面，此时在下监护的王某某发现情况不正常，便爬上爬梯进行抢救。这时处理完高炉事务的车间主任谭某某来到现场，发现平台上的人员倒下，王某某同在地上，就立即通知救人。
值班工长黄某某听到炉长说有人煤气中毒，就带领高炉上的人到现场，第一次爬上梯子，拉不动人，就又下来再上，准备用绳子将中毒者放下来，在系绳子的过程中也中毒，从约6米高度掉了下来。
事故发生以后，公司、厂领导及有关负责人迅速赶到现场，组织抢救。首先将摔下来的两个人送往医院，同时安排人员切断煤气，调来铲车，救援人员上到平台将中毒人员放到地面，迅速送往医院。李某某、田某某、卢某某三人经医院抢救无效死亡，黄某某、逯某某脱离危险，王某某伤势严重，目前已脱离危险。
事故原因及性质：
1、煤气技师王某某组织从3#高炉向1#高炉引煤气烘炉作业过程中没有严格执行厂部专题会议决定，翻3#眼睛阀时，没有对4#眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。
2、在3#眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。
3、作业人员没有佩戴安全防毒面具。
4、上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。
5、事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。
6、在对3#眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全管理部门和专职管理人员进行监护。虽有措施，但没有认真执行。
7、从4#煤气眼睛阀到3#煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。
8、企业领导安全第一的思想不牢，安全意识淡薄，存在侥幸心理，没有把“以人为本”的理念放到首位;职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。
预防措施：
1、该企业要认真学习国家安全生产法律、法规和有关规定，开展各级管理人员的安全意识教育，牢固树立“安全第一”的思想。
2、责令该企业立即停产开展安全大检查，组织检修，对不符合要求的部件及安全装置进行维修或更换，如眼睛阀、平台直梯，煤气管道上增加放散阀等。在全公司范围内进行安全隐患大排查，经区政府主管部门组织专家验收合格后方可复产。
3、增加安全和科技投入，提高企业的技术装备水平，危险场所采用自动化程度较高的设备设施，实现企业本质安全，提高生产技术水平。
4、强化安全教育和培训，提高职工队伍的整体素质;加强安全管理，杜绝三违现象。
5、加强设备日常点检维护，严格执行设备定修制度。