操作天车不当，引发伤亡

事故经过：
2009年11月17日邢台钢铁有限责任公司线材厂四车间丁作业班上中班，21点22分，1#粗轧机上辊断，作业长郑某组织岗位工处理1—5#轧机压料，岗位工陈x指吊主轧跨西天车吊住2#轧机入口导卫，轧钢工王某某(男，29岁)进行拆卸，王某某站在2#轧机入口北侧撬动导卫盒子，此时由轧钢工胡某某操作主轧跨中天车(遥控天车)从6#-——7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将王某某挤在1#轧机传动轴东侧，王某某胸、腹部挤伤。现场人员立即拨打120急救电话，并将王某某抬往公司门口，救护车赶到后送市三院进行急救，11月18日凌晨1时30分，经医院抢救无效死亡•
事故原因及性质：
2009年11月17日21点22分，线材厂四车间1#粗轧机上辊断裂，根据丁作业班作业长安排，轧钢工胡某某操作主轧跨中天车(遥控天车)从6#一一7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将站在1#轧机传动轴和导卫之间正在拆卸导卫的王某某挤住，造成王某某胸、腹部严重受伤，经抢救无效死亡，轧钢工胡某某操作天车不当是造成本次事故发生的直接原因。
现场劳动组织不合理。线材厂四车间在更换2#轧机进出口导卫时，未考虑到可能造成的天车碰撞，而同时安排使用两个天车进行作业，吊装现场也未安排安全监管人员监护，是导致此次事故发生的间接原因。
特种作业人员无证上岗。线材厂部分起重机改为地面摇控操作后，只对起重作业人员进行内部培训后就上岗作业，未经有关部门办理特种作业操作资格证，致使部分作业人员不懂得安全操作规程，安全作业知识缺乏，也是导致本次事故发生的间接原因。
职工安全教育不够、安全监管不到位。线材厂对员工安全培训中存在的问题未及时进行纠正，对职工作业中存在的安全隐患监督检查不够，致使部分员工安全意识淡薄，违章作业，也是导致本次事故发生的间接原因。
预防措施：
1、立即在全公司开展以“反三违、保平安”为主题的安全生产宣传教育活动，组织全体员工对各个岗位“三违”行为进行辨识，制定控制措施并对危险性较大的行为和事件加大考核力度，全体员工要做出自己不“三违”的书面承诺。在此基础上加大监督检查力度，做到发现一起处罚一起，坚决杜绝“三违”现象的发生。
2、线材厂要严格执行天车操作工的上岗认证工作，对遥控天车操作人员要经有关部门培训考核合格取得相关资质后，再进行操作，严禁无证操作。
3、线材厂立即开展为期一周的起重安全大检查，今后每月最少组织一次起重安全专项检查，查出问题按照“三定，四不推”的原则进行处理。