违章作业引发煤气中毒

事故经过：
       
        2009年9月17日19时30分，襄汾县强盛铁合金厂召开会议，安排部署检修工作。主要检修高炉热风阀、布袋净煤气阀和东、西烧结热破筛、皮带输送、东烧结阀盖密封箱体盖板等。
        9月18日10时05分，高炉休风。11时，甲班开始检修，当班烧结工(又称炉前工)没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。16时，乙班班长李某安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。18时25分，高炉恢复送风。18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。而郭某等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体内，正在检修作业的3人(包括郭某某在内)中毒死亡，1人因临近箱体入口处轻微中毒得以生还。当发现煤气阀门末关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身亡。
        事故原因：
        1、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业;乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业;在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。
        2、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。
        3、检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。
        4、没有编制检修计划和方案，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。
        5、企业内部安全教育培训不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。
        6、企业安全生产责任、安全管理制度落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。
        7、襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章制度监督检查不力。
        预防措施：
        1、襄汾县强盛铁合金厂立即停产进行整顿。严格执行隐患排查制度，制定整治方案，落实责任领导和责任人，彻底进行治理，消除各类隐患，整治后报行业管理部门组织专家进行验收，验收合格后方可投入生产。
        2、襄汾县强盛铁合金厂要认真贯彻落实党和国家有关安全生产方针、政策和法律法规，认真汲取“9.18”事故惨痛教训，认真落实安全责任制，开展“三级”安全教育，对职工进行一次规范的安全培训，建立培训档案，凡未经培训或考试不合格的一律不准上岗。
        3、监管部门要加大执法力度，督促各行各业建立健全各项规章制度并认真落实，对高危场所要严格现场管理，杜绝“三违”现象。要在机械设备、危险源、高危场所设置明显警示标志。要制定切实可行的生产安全事故应急救援预案并对预案进行演练，做到应急救援及时到位。