“7.13 ”能源中心煤气中毒死亡事故

事故时间： 2013 年 7 月 13 日 18 时 10 分
事故类别： 中毒和窒息
伤亡情况：一人死亡
事故概况：
2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 涟钢能源中心燃气车间老区 15 万 m3 高炉煤气柜区域，发生一起煤气中毒事故，导致能源中心燃气车间调度值班长吴ＸＸ经抢救无效死亡。
事故经过：
2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃气车间主任申桃江在车间巡视检查，发现 15 万 m3 高炉煤气柜油压异常，且活塞上 CO 浓度超标。经过检查、调整回油量、观察油位变化后，即电话通知车间内部调度（气柜班）班长吴ＸＸ，要他叫上车间技术员黎ＸＸ、综合作业班班长李ＸＸ一同去检查气柜油位。13:00 左右，吴 XX、黎友文、李永宁三人一同赶到车间。14:00 左右，气柜活塞落底，退出运行。14:15 左右，申桃江因须参加会议，在交待吴 XX 三人尽快调节好油位后离去，吴 XX 三人继续进行故障排查。16: 40左右，综合作业班副班长蒋ＸＸ接到李ＸＸ电话通知也到达现场协助检查。经四人一同处理油位仍不正常， 黎ＸＸ电话报告申桃江要进入气柜内才能作进一步检查，申ＸＸ同意打开人孔，并要求戴好空气呼吸器入柜检查。随即，吴 XX 对四人进行了分工，自己和蒋ＸＸ进柜内检查，黎ＸＸ和李ＸＸ在柜外监护。17：00 左右，在打开气柜人孔后，吴 XX 用 CO 报警仪进行检测，听到 CO 报警仪报警声，吴 XX 意识到柜内还有煤气，于是安排大家到车间办公室休息。17：40 左右，黎ＸＸ再次上到气柜人孔处，检测柜内煤气浓度，CO 报警仪显示读数为 999PPM（报警仪量程为 0-999 PPM） 。18：00 左右，吴 XX 四人各自佩戴空气呼吸器、并携带 CO 报警仪和手电筒等工器具，准备按照事先分工安排进气柜检查。吴 XX 先上到人孔平台，由于人孔太小，佩戴空气呼吸器不便进去，吴 XX 试图先进入气柜，再佩戴空气呼吸器。待蒋ＸＸ上到气柜人孔平台后，见吴 XX 已进到气柜内，并已背好空气呼吸器，但还未戴好呼吸器面罩。随后，蒋ＸＸ突然听到一声响，看到吴 XX 斜躺在气柜活塞油槽之间，蒋ＸＸ立即用手扯住吴 XX 衣服，试图将吴 XX 拉出来，但没拉动，同时大声向黎ＸＸ和李ＸＸ呼救。黎ＸＸ迅速爬上平台，和蒋ＸＸ一起施救，并将蒋ＸＸ的空气呼吸器面罩罩到吴 XX 的脸上。李ＸＸ即电话报告车间主任申ＸＸ，并通知煤气防护站派人救援。18：15 左右，煤气防护站和消防队救援人员、娄底市第一人民医院救护人员以及能源中心领导、 相关科室人员相继赶到现场， 并迅速组织施救。18：45 左右，吴 XX 被从气柜内救出，立即送往娄底市第一人民医院，终因抢救无效死亡。
事故原因 ：
1 、直接原因
吴 XX 在组织检查煤气柜油位故障且需要进入气柜内检查作业时，未制定煤气区域受限空间作业方案；未采取将其它人孔打开等有效对流通风措施对气柜活塞上部空气进行充分置换，致使气柜活塞上部残余煤气未彻底放散； 经多次检查明知在气柜活塞上部有较高浓度的煤气， 且在人孔太小，佩戴空气呼吸器不便进去的情况下，违规、冒险进入气柜，是事故发生的
直接原因。
2 、间接原因
1）黎ＸＸ、李ＸＸ、蒋ＸＸ作为进入气柜检查作业的作业者和作业监护人，未能提醒和督促吴 XX 在进入气柜作业前采取有效防煤气中毒措施。进入气柜内部受限空间作业这一特定环境下所采取的监护和应急救援措施不力，是事故发生的主要间接原因。
2）能源中心燃气车间主任申ＸＸ在得知吴 XX 等人要进入气柜内作进一步检查的情况下，未要求根据相关规定制定相应的作业方案和办理相关审批手续， 没有考虑到现场的实际情况， 只要求戴好空气呼吸器入柜检查，安全监管不到位，是事故发生的重要原因。
3）能源中心、能源中心燃气车间对《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第 59 号）第八条“工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业负责人批准”的规定和《工业企业煤气安全规程》第 10.2.5 条“带煤气作业或在煤气设备上动火，必须要有作业方案和安全措施，并要取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准”的规定贯彻落实不力；未能按照公司《受限空间作业管理制度》第 5.4.1 条“进入受限空间作业，必须严格按
照《受限空间作业许可审批表》逐级审批，未经审批不得擅自进入作业”的规定落实受限空间作业许可审批；没有严格执行《工业企业煤气安全规程》第 10.2.1 条“煤气设施停煤气检修时必须可靠切断煤气来源并将内部煤气吹净。长期检修或停用的煤气设施，必须打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风”的规定和能源中心《带煤气作业安全规程》第3.4 条 “作业人员在安全区域先佩戴好空气呼吸器， 并检查好面罩的密封性，
气瓶阀是否开到位，呼吸阀是否灵活可靠，呼吸是否顺畅”的相关规定，对员工违章冒险作业教育和监管不力，是事故发生的管理原因。
责任分析：
1、吴 XX 身为调度（气柜班）班长自身安全意识不强，防范意识和自我保护意识欠缺；在组织检查煤气柜油位故障的作业过程中，未制定煤气区域受限空间作业方案； 违反 《受限空间作业管理制度》 第 5.6 条之规定，进入受限空间作业前，对落实置换通风、检测检验等相应安全措施检查、确认不到位；违反能源中心《带煤气作业安全规程》第 3.4 条之规定，违规冒险进入气柜作业，导致事故发生，负此次事故的主要责任。鉴于其已死亡，故不再追究责任。
2、黎ＸＸ、李ＸＸ和蒋ＸＸ在吴 XX 冒险进入气柜内作业时，未认真履行安全监护职责， 未提醒吴XX切实采取防护措施， 未做好应急救援准备，联保互保不到位，负此次事故的次要责任。
3、能源中心燃气车间主任申ＸＸ未要求根据相关规定制定相应的作业方案和办理相关审批手续， 安全监管不到位， 负此次事故的直接管理责任。
4、能源中心燃气车间对《受限空间作业管理制度》和煤气安全规程、制度监督落实和执行不到位；对习惯性违章作业检查考核不力；对煤气作业、受限空间作业的危险性认识不够，对受限空间作业安全监管责任不落实；对员工安全教育培训不到位，负此次事故的管理责任。
5、 能源中心对 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》 （国家安全生产监督管理总局令第 59 号）贯彻落实不力；未能按公司《受限空间作业管理制度》规定落实受限空间作业许可审批；对《工业企业煤气安全规程》和能源中心《带煤气作业安全规程》相关规定贯彻落实不到位，对员工违章冒险作业教育和监管不力，负此次事故的管理责任。
事故性质：
这是一起发生在煤气设施检查作业过程中，严重违反《受限空间作业管理制度》、《工业企业煤气安全规程》，安全防范措施不到位、违章冒险作业、监督管理不到位而导致的人身伤亡责任事故。能源中心负事故的全部责任。
预防措施：
1、切实加强各级管理人员、煤气设施检修人员、煤气作业人员的煤气安全专业知识、煤气管理制度、受限空间作业管理制度的教育培训，提高员工安全意识和防范技能， 严格按煤气安全操作规程、 检修作业规程作业，确保各类煤气设施操作和检修作业安全。
2、严格落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局第 59 号令），切实加强煤气等要害部位和受限空间作业的安全管理，严格按照公司《受限空间作业管理制度》规定进行受限空间作业许可审批；严格落实受限空间作业方案和安全措施，作业时严格按照规定程序作业。
3、 严格执行 《工业企业煤气安全规程》 ， 加强煤气设施检修作业管理，煤气设施停煤气检修时必须可靠地切断煤气来源并将内部煤气吹净。长期检修或停用的煤气设施，必须打开上、下人孔及放散管等，保持设施内部的自然通风。带煤气作业或在煤气设备上动火，必须要有作业方案和安全措施，并要取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准。
4、 加强煤气作业应急管理工作； 落实煤气应急救援设施的配备、 维护；定期组织煤气事故应急救援预案的培训、演练，提高员工防煤气中毒的自我保护能力，坚决杜绝因施救不当造成事故扩大或衍生事故发生。
5、各级领导要深入生产现场，加大隐患排查治理的力度，加强对重点部位、关键环节的检查、巡查，全面掌握本单位安全生产状况，及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止职工违章作业行为；组织对所辖区域各系统、各环节进行一次全面排查，对排查出来的隐患和调查组提出的防范措施制定整改措施，编制整改方案，落实整改责任人、整改时限、整改资金进行整改。
6、各单位要深刻汲取事故教训，克服麻痹思想, 要充分认识做好安全生产工作的极端重要性，牢固树立安全第一、生命至上的理念，杜绝冒险蛮干的违章行为，痛定思痛，举一反三，完善制度、强化责任、加强管理、严格监管，把安全生产责任制落到实处，切实防范事故的发生。
7、修订、完善煤气作业安全管理制度，规范煤气设备管网检修作业流程，进一步明确生产、检修单位安全管理职责，强化检修作业过程监管。