炼铁厂“9·27”工亡事故

分，攀钢钒公司炼铁厂新焦化N94变电所35千伏二段进线PT(高压互感器)放炮，导致新焦化低压电网系统波动缓电，造成一炼焦干熄焦环境除尘风机、回收硫铵1#大母液、洗苯2#富油泵、一系制冷2#冷冻水泵、二系蒸氨碱液循环泵、WSA制酸1#煤气风机、WSA制酸系统A燃烧空气风机（事故发生区域风机）、精制精苯蒸馏等系统全部跳闸。23时10分，回收作业区倒班作业区丁班组长徐XX接到二系蒸氨中控工莫XX电话："系统缓电"，徐XX立刻从值班室赶往二系蒸氨现场，同时给丁班倒班作业长罗X电话报告情况，正在二生化系统巡检的罗X得到报告后立即从二生化赶往二系蒸氨。
        徐XX在途经WSA制酸系统时，发现WSA制酸系统燃烧空气A、B风机入口冒大量白烟，燃烧空气风机、制酸操作室外区域被白烟笼罩，立即找寻WSA制酸系统制酸工吴XX并大声呼叫其名字，无回应，便打电话给吴XX（手机），无人接听，询问附近的二系冷凝工刘勇吴XX的踪迹，被告知"没有看见"。23时15分左右，赶往二系蒸氨的罗X经过WSA制酸系统酸气水封处时，发现制酸热风机处有大量的白烟冒出，立即大声呼叫吴XX，见没有应答，罗X便开始找寻，在WSA制酸锅炉给水泵处与徐XX汇合后，一起往操作室方向继续寻找吴XX。23时16分左右，行走在前面的罗X用手电筒照向B燃烧空气风机（备用风机）时，发现吴XX躺在B燃烧空气风机出2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 75
        口阀门东侧，头部朝西、脸朝上、脚朝操作室方向斜横在水沟上，已无知觉。罗X、徐XX立即将吴XX抬到WSA制酸北侧空旷区域，并对其进行人工施救，同时罗X电话将情况汇报厂调度室、作业区领导。23时18分，厂调度室立即向攀钢医院申请救护车到现场救护，23时35分攀钢医院救护车到达，专业救护人员立即接手急救，一直持续救援到9月28日0时20分宣布吴XX抢救无效死亡。
        事故原因：
        1、违章作业。制酸岗位人员吴XX在WSA制酸系统发生故障时，未按《回收作业区WSA制酸岗位作业标准》相关要求进行汇报和处理，又未联系其它岗位人员配合处置；去现场处理故障时未按照《回收作业区WSA制酸岗位应急处置方案》要求，做好自身安全防护。吴XX在故障状态应急处置中，未按制度要求落实个体安全防护，当时仅佩戴了便携式硫化氢报警仪，未佩戴空气呼吸器或防毒面具。
        《回收作业区WSA制酸岗位作业标准》："4.4当发生设备事故、故障时，通知当班班长，由班长报告作业区，以及调度室，倒用备用设备进行生产，或者不能继续生产，岗位人员负责现场检修对口，配合维检，指出检修地点、辨识危险源，并落实防中毒、滑跌、烫伤等的防护措施是否到位；4.5参与有组织的应急救援应遵循的原则。4.5.1本岗位如有险情，要沉着冷静，保持清醒的头脑，按部就班汇报和处理，并联系其它岗位进行协调处理，共同应急处理。"
        2、WSA制酸系统管理制度、操作和应急规程有效，系统安全检测装置和应急防范设施配备齐全，但是取消了系统工艺联锁，给事故埋下了隐患。N94变电所35千伏二段进线PT(高压互感器)放炮至WSA制酸系统A燃烧空2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 76
        气风机故障停机后，快速切断阀由于联锁取消无法及时切断，导致大量的部分未经燃烧的酸气（30%-40%硫化氢）从风机入口处反窜冒出。