安徽中升药业有限公司 “4·18”较大中毒事故调查报告
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公司二车间发生一起中毒事故，造成3人死亡、4人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）和《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》（池政办[2007]85号）规定，市政府成立由市安全监管局牵头，东至县人民政府、市经信委、市环保局、市监察局、市公安局、市总工会为成员单位的安徽中升药业有限公司“4·18”较大中毒事故调查组，并邀请市检察院有关同志和5名技术专家参加。调查组本着实事求是、尊重科学、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因，对事故的性质和事故责任进行认定，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
安徽中升药业有限公司属天津中升集团下属的全资子公司，位于池州市东至县香隅化工园区。该公司成立于2007年8月，为有限责任公司，公司占地面积86亩，注册资本1800万元，法定代表人为董泽新，企业现有员工118人。该公司设立了安全环保部，具体负责公司安全环保工作，配备了5名专职安全员负责日常安全监督检查管理工作;制定了总经理安全生产责任制、安全环保部责任制等在内的共15项安全生产责任制度，及安全生产管理制度和岗位操作规程;定期进行安全检查及隐患排查治理，专职安全员每日负责公司安全检查工作并有台账记录;对新进员工进行了“三级教育”，但工作开展不够细致，生产场所危险性因素没有详细告知员工;制定了危险化学品应急救援预案并备案;该公司一车间年产500吨对氨基苯胂酸生产工艺系统按规定程序于2010年3月16日取得省安全监管局颁发的危险化学品安全生产许可证。2011年12月公司完成了三级安全生产标准化达标创建工作。
事故发生在二车间，原设计为年产10吨a-溴代对羟基苯乙酮生产线，设备装置于2011年底安装完工，由于产品市场原因尚未进行试生产。2012年3月，该公司因急于生产尼卡巴嗪产品送检以争取早日获得农业部许可批件，在未向任何部门报告、未经安全许可，无正规设计、施工方案的情况下，自行决定对二车间a-溴代对羟基苯乙酮生产工艺装置系统进行改造，增加了固体光气配料釜等装置。2012年4月8日-10日，按照公司安排，副总经理王陆生组织人员进行第一次试制尼卡巴嗪。由于生产的产品质量不能满足要求，4月11-17日该公司再次对该生产工艺装置系统进行改造调整。4月18日该公司在进行第二次试制尼卡巴嗪送检样品时发生了中毒事故。
二、事故发生经过和事故救援情况
4月18日上午，白班班长何鲁带领陶方义、慈正和、吴世文等人对相关设备进行检查、调试、准备原料做前期准备。13时许，公司副总经理王陆生来到车间现场指导生产，此时何鲁对二层平台合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg对硝基苯胺）进行搅拌升温回流用以溶解对硝基苯胺和脱去甲苯中水份。18时许，王陆生离开现场；18时30分左右，何鲁吃饭遇见王陆生，王陆生交代后回厂宿舍休息。何鲁晚饭后回到车间，看分水工作已经完成，遂向三层平台固光配料釜（里面存有已经抽进去的270kg甲苯溶剂）投固体光气。 19时10分左右，夜班班长汪石富提前来到二车间准备交接班，看见何鲁在三层平台紧固配料釜投料口螺栓，随后开启搅拌器和蒸汽阀门通蒸汽加热，操作完毕后来到二层操作平台与汪石富进行交接班。19时30分左右，现场人员听见配料釜投料口处发出类似汽车轮胎爆裂声，随后大量微黄色气体冒出，何鲁立即由二层平台跑向三层平台关闭蒸汽阀门，随后跑离现场至二车间外真空泵旁；汪石富等现场其他人员先后跑出二车间，在撤离过程中不同程度吸入光气。此时从一车间下班路过二车间的何卫兵在救护其子何鲁时吸入了光气。
事故发生后，王陆生叫人拨打120，并带上防毒面具进入现场检查有无滞留人员。此时，何鲁伤情较重，公司随即安排面包车将其送往医院，途中遇见县医院120救护车，120救护车将何鲁送至安庆石化医院。21时20分左右，安庆石化医院对何鲁进行抢救，约20分钟后，何鲁因抢救无效死亡。现场其他5人感觉有不同程度不适，陆续去华尔泰公司医务室挂吊水输液。22时左右，慈正和、吴世文伤情严重。王陆生即安排车辆将二人送往安庆石化医院，随后将事故情况电话报告董事长(总经理)董泽新（此时董泽新人在北京）。23时左右，董泽新通过电话将事故情况向东至县香隅化工园安监分局报告，第二天从北京赶回。园区安监分局局长都昌圣接报后立即上报园区管委会主要负责人和东至县安全监管局，并立即赶赴现场查看情况。东至县政府、市安全监管局主要领导和分管领导接报后，立即赶赴现场。19日上午10时30分，慈正和经抢救无效死亡；4月28日上午8时，重伤患者吴世文医治无效死亡。
接报后，市委书记陈强、省安全监管局程传如局长、市委常委常务副市长张夏林、市委常委宣传部部长刘国庆、市委常委副市长严琛、市委常委政法委书记王迎春先后带领有关人员赶赴现场指导抢险救援和善后处置工作，并多次召开会议通报事故情况，研究部署救治伤者、善后处置和防范工作。20日上午，张夏林常务副市长、严琛副市长陪同省安全监管局程传如局长到医院看望慰问伤者，随后赴事故现场坐镇协调、指导现场处置工作。20日下午，安排技术人员在做好安全防护、携带光气检查仪，深入事故现场检查情况，制定事故现场技术处置方案，现场处置交由安徽广信农化有限公司相关技术人员组成的抢险救援队（6人）负责，21日 19:30分，现场处理工作圆满结束。
安徽中升药业有限公司“4.18”光气中毒较大事故共造成3人死亡。分别是何鲁，男，25岁，东至县香隅镇人；慈正和，男，48岁，东至县香隅镇人；吴世文，男，54岁，东至县香隅镇人，另造成4人受伤入院治疗。事故造成直接经济损失 450余万元。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
（1）用蒸汽对配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解成光气并发生泄露；
（2）企业非法生产，且生产装置、生产工艺存在安全隐患。
2.间接原因
（1）企业安全管理存在漏洞。未依法办理安全设施“三同时”安全许可手续，不具备从事产品生产的安全生产条件。
（2）企业安全教育培训不到位。未对职工进行有效培训，没有如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（3）企业防范救援工作不力。针对性的个体劳动防护用品和应急防护器材配置不到位。事故发生后，应急救援处置不力，没有及时采取吸氧等有效救援措施，而让工人去打吊水输液，从而使伤者病情加重并错失了最佳救援时机。
（二）事故性质
这是一起企业非法生产，安全管理、安全教育培训不到位，安全防范措施不落实而造成的较大生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
1.何鲁，二车间白班班长、主操作手。未按照公司制定的操作规程进行操作，违反《安全生产法》四十九条规定，应对事故发生负重要责任，鉴于其已死亡，不再追究。
2.毕秀满，安徽中升药业有限公司安环部部长。对职工安全培训教育不到位，没有制定详细的岗位安全技术操作规程，违反了《安全生产法》第三十六条、三十八条规定，对事故发生负有一定责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予5000元经济处罚。
3.王陆生，安徽中升药业有限公司副总经理。对职工安全培训教育不到位，未执行领导干部轮流现场带班制度，对尼卡巴嗪生产涉及的危险有害因素辨识不清，救援工作开展不力，发生事故时报告不及时，违反了《安全生产法》第三十六条、三十八条、第七十条规定，对事故发生负有主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议给予9900元经济处罚，吊销其安全生产管理人员资格证，并责令企业撤销其副总经理职务。
4.董泽新，安徽中升药业有限公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，擅自决定对已通过安全设施设计审查的在建项目生产工艺装置系统进行改造，违反了《安全生产法》第十七条、八十条、八十一条、八十三条规定，对事故发生负有直接领导责任。建议吊销主要负责人安全管理资格证；根据《安全生产法》第八十一条,涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
5.都昌圣，东至香隅化工园区安监分局局长，负责监督园区企业安全生产工作。虽组织开展多次安全检查，但对项目安全监管力度不够，对事故负有一定的监管责任。根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》，建议给予行政警告处分。
6.杨善勇，东至香隅化工园区管委会副主任，分管园区安全生产工作。虽多次带领园区安监分局开展安全检查，但对项目安全监管力度不够，对事故负有一定的管理责任。根据《池州市人民政府关于加强安全生产工作的暂行规定》（市政府令第21号），建议给予行政警告处分。
7.李桂生，东至香隅化工园区主任，全面主持园区工作，对事故发生负有领导责任，建议其向东至县人民政府作出深刻的书面检查。
8.程国庆，东至县安全监管局局长，全面主持东至县安全监管局工作。今年以来虽多次召开会议部署安全生产工作，也多次组织人员开展安全检查，但工作仍不够细致到位，对事故的发生负有一定的监管责任，建议其向东至县人民政府作出深刻的书面检查。
9.安徽中升药业有限公司，未经批准，擅自进行改造建设、擅自进行试制生产，造成严重后果。对职工安全教育不到位，事故发生后救援工作开展不力，违反了《安全生产法》第十六条、十七条、二十一条、二十四条的规定，对事故发生负有主体责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条和第四十条规定，建议给予49.9万元的经济处罚，撤销危险化学品企业三级标准化资质，并暂扣安全生产许可证六个月，实施停产整顿。
10.东至香隅化工园管委会，今年以来虽多次召开会议部署安全生产工作，也多次组织人员开展安全检查，但工作仍不够细致到位，对事故的发生负有一定的责任，建议由东至县人民政府在全县进行通报批评。
11.东至县人民政府，今年以来虽多次召开会议部署安全生产工作，也多次组织人员开展安全检查，但工作措施落实不够细致到位，对事故的发生负有一定的责任，建议东至县人民政府向池州市人民政府作出深刻的书面检查。
五、事故防范、整改措施
1.安徽中升药业有限公司要认真吸取“4.18”事故教训，严格执行《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全监督管理办法》、国家安全监管总局《危险化学品建设项目安全管理规定》等安全生产法律法规规章，认真落实安全生产主体责任，立即拆除非法违法生产装置设施，杜绝违法违规行为。要进一步健全完善安全生产责任制，安全管理制度和各岗位安全操作规程并严格执行。要强化主要负责人、安全管理人员和从业人员安全培训教育，如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；做好劳动保护用品和应急救援设施配备并落实员工正确佩戴和使用。要制订切实可行的整改措施方案并报市安全监管部门组织评审后实施。
2.各危险化学品从业单位要严格遵守安全生产法律法规规章，认真履行危险化学品建设项目安全设施“三同时”和职业卫生“三同时”手续。加大对员工的安全教育培训力度，保证培训质量，确保员工达到岗位操作水平要求。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须经培训考核合格并取得相关证书后方可上岗作业。要完善应急救援预案和现场处置方案并定期进行演练，提高从业人员安全责任意识和防范事故能力。要按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，建立隐患排查制度，安排专职人员负责隐患排查工作，发现隐患及时上报并整改，有效防范类似事故发生。
3.东至县香隅化工园管委会及东至县有关部门要认真吸取事故教训，严格落实属地监管责任，建立和完善企业安全生产承诺制度、企业生产经营建设管理工作报告制度、园区企业违法违规行为举报制度、隐患排查治理制度，督促企业合法合规生产经营。要按照《国务院安委会办公室关于进一步加强化工园区安全管理的指导意见》，进一步加强园区安全管理；严格落实国家安全监管总局等四部门联合印发的《关于开展提升危险化学品领域本质安全水平专项行动的通知》，制定工作计划，周密部署化工园区企业安全设施设计诊断工作，提升企业本质安全。