阀门井未彻底通风造成人员中毒

【案例简述】
2003年10月16日，某火力发电厂供热服务部在供热管网管道阀门井内从事排放空气作业中，发生一起人身伤亡事故，死亡一人，伤一人。
2003年10月16日17时45分许，火力发电厂供热服务部供热首站热网泵检修。杨某安排作业组工作负责人高某带领褚某、刘某、祝某共四人，到位于市区国道入口处一供热管道阀门井内进行供热主管道排放空气操作（井深2.5米，管道距井底0.5米）。刘某、褚某揭开井盖通风10分钟后，褚某下至井内，微开回水管阀门排放空气，然后返回地面。大约10分钟后，看到排气量过小，刘某下至井内开大排气门，上到地面。又过了约10分钟，由于担心空气排净后水喷出，人员将无法进入井内关闭排气门，于是褚某拿来一条一米半长的水龙带再次下井将其拴到排气门管头上，在操作时突然晕倒，跌至供、回水管道之间的井底。站在井梯的一半处为其照明的刘某发现这一情况后，立即探身伸手救援，没有救到褚某，便招呼站在井口处负责监护工作的高某。高某让刘某上来，自己下至井内，将褚某拖到井梯底处后，高某也晕倒。见此情景，井上人员立即与供热服务部负责人以及市120急救中心进行联系。18时40分，杨某、南某等救援人员赶到现场。南某先系腰绳后下井将高某救出，送市医院，高某因抢救无效死亡。杨某随后系腰绳将褚某救出，经送医院抢救，脱离生命危险。
【案例评析】
1．供热管道内存在一氧化碳气体，在排气过程中一氧化碳气体充入供热管道阀门井中。
2．在供热管道排放空气工作中，职工违章作业，没有采取安全防范措施。
3．布置工作时没有交代安全注意事项，没有进行危险点的分析，制定详细的安全防护措施。
4．监护措施不完善，救援方法不当，没有配置必要的安全防护设施。
5．安全管理有漏洞，安全教育不到位，安全防范意识差。
【案例警示】
1．进入阀门井等密闭场所前应检查是否存在毒害气体，确认没有危险时方可进入工作；开展工作时，采取加强通风，人员防护等安全措施。
2．加强供热生产的安全管理，补充完善相关的安全规章制度，制定相关的反事故技术措施。
3．开展危险点分析，制定安全防范措施，纠正各种违章行为。
4．按照标准配备必要的劳动防护用品，教育职工正确使用，提高自我防护能力。
5．组织制定并实施安全生产事故的应急救援预案，加强职工急救知识培训，提高救援能力。