南昌市朝阳大桥强电线缆迁改工程“7.1”中毒死亡三人较大事故调查报告
2013年7月1日21时许，南昌市西湖区朝阳大桥强电线缆迁改工程电力工井内发生一起较大安全生产事故，造成3人中毒死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）相关规定，经市政府同意，成立了由市安监局、市监察局、市总工会、西湖区政府、市公安局西湖分局等单位组成 “7.1”事故调查组，省安委会于7月2日发出《较大安全事故查处挂牌督办通知书》（赣安督［2013］3号），对该事故调查处理工作实行挂牌督办。调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对相关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将有关情况报告如下：
一、项目及相关单位基本情况
（一）事故单位基本情况
南昌鑫达电力发展有限公司，成立于2004年10月10日，公司注册地址在南昌市万福寺19号；法定代表人陈友红。注册资金1000万元；公司类型：私营有限责任公司；公司经营范围：电力设备、工业设备、电缆、普通机械安装、检测、调试；电力工程、水利工程、园林绿化工程、道路照明工程、建筑工程、建筑劳务分包、防火、防腐工程施工。该公司取得了承装（修、试）电力设施、建筑施工安全生产资质和水暖电安装服务业分包资质，资质都在有限期内。承装（修、试）电力设施许可证号：52000832008，四级。有效期限：2008年8月4日至2014年8月3日；赣JZ安许证字［2011］010043，有效期限：2011年8月5日至2014年8月5日；水暖电安装服务业分包资质号：C5114036010014。
（二）相关单位基本情况
业主单位：南昌市政公用投资控股有限责任公司工程项目管理分公司，成立于2009年3月21日；公司注册地址在南昌市湖滨东路1399号，法定代表人蔡建中；公司类型：国有二级法人分公司；公司经营范围：房地产开发、园林景观绿化及开发、环保工程、市政工程；信息及技术咨询服务。
承建单位：南昌电力建设公司，成立于1993年8月16日；公司注册地址在南昌市东湖区叠山路211号，注册资金1020万元；法定代表人赖亦春；经济性质：集体所有制；公司经营范围：输电线路、变电设备的安装、检修、实验；通信工程的安装、调试；房屋装修；危房改造；房屋维修；电力设备附件的加工和电站技术服务。公司职工34人。该公司取得了承装（修、试）电力设施资质，资质在有限期内。承装（修、试）电力设施许可证号：52001672010，四级。有效期限：2010年11月3日至2016年11月2日；
监理单位：江西启龙电力工程咨询监理有限责任公司，成立于2010年2月10日，公司注册地址在南昌市东湖区永外正街440号，注册资金300万元，法定代表人彭坚。公司类型：有限责任公司；公司经营范围：工程技术咨询、工程造价咨询、指标代理、电力工程监理、房屋建筑工程监理；汽车租凭。该公司取得了输变电工程（安装、调试阶段）监理资质，资质在有限期内。输变电工程（安装、调试阶段）监理资格证书号：2010225，乙级。
（三）工程基本情况
工程名称：朝阳大桥强电线缆迁改工程；工程地点：朝阳大桥桥体及引桥施工段；工程内容：强电管沟、架空线、工井、电缆迁改；工程合同价为460万元。2013年5月，南昌市政公用投资控股有限责任公司按有关规定，以邀标的形式，向两家单位发出投标邀请函，最后南昌电力建设公司为中标，符合招投标程序。并由南昌市政公用投资控股有限责任公司工程项目管理分公司与南昌电力建设公司签定了朝阳大桥强电线缆迁改工程协议。同时，聘请江西启龙电力工程咨询监理有限责任公司负责该工程的监理。
承建单位南昌电力建设公司承接朝阳大桥强电线缆迁改工程后，制定了《南昌电力建设公司朝阳大桥强电线缆迁改工程专项施工方案》。2013年5月15日，南昌电力建设公司以包工不包料的形式分包给南昌鑫达电力发展有限公司，并签定了朝阳大桥强电线缆迁改工程分包协议。南昌鑫达电力发展有限公司承接该工程后，成立了朝阳大桥强电线缆迁改工程项目部，孙杰为项目经理，吴新泉为该项目现场施工负责人。孙杰主要负责工程施工过程中的协调和管理。吴新泉负责工程现场施工,并根据工程要求，由吴新泉负责安排施工作业和人员。吴新泉雇佣了吴彭寿、刘目生和孙建三名民工作为该项目临时施工员。项目于2013年5月开工，预计2013年8月竣工，事故发生期间，该工程处于施工阶段。
二、事故发生经过
2013年7月1日晚上，朝阳大桥强电线缆迁改工程现场施工负责人吴新泉，与民工吴彭寿和刘目生到朝阳大桥强电线缆迁改工程工地电力工井找电缆（探缆）。21点20分左右，民工孙建接吴新泉电话通知，来到朝阳大桥东侧的围挡内施工点作业。21点40分左右，完成东侧的围档内电力工井作业后，吴新泉与民工吴彭寿和刘目生来到围挡外电力工井作业，打开井盖，放下楼梯，孙建也过来帮忙，用手电照明。其中一名民工刘目生下到电力工井中，大概几秒钟，刘目生就摔倒在电力工井的水里，吴新泉认为刘目生是踩到了积水坑，吴彭寿认为是漏电，就用手反搭在铝合金楼梯上试有没有漏电，发现没有漏电，吴彭寿即下电力工井营救。下井后，吴彭寿朝电井上喊话，说没有漏电，叫再下来一个人，帮他一起营救刘目生。吴新泉随即下电力工井营救，刚下电力工井里面，吴新泉就喊叫，说电力工井里面“有煤气”，孙建叫吴新泉赶快上来，结果吴新泉还没有扶到楼梯就倒在电力工井里。孙建立即拨打119，110报警，并拨打了120。120立即赶到现场抢救，发现三人已中毒死亡。
三、事故救援情况
事故发生后，市安监局主要领导及有关领导、西湖区政府有关领导亲临现场指挥救援工作。消防人员和属地公安民警即时赶赴事故现场搜寻遇难者，120第一时间赶到现场救治。相关企业和人员积极展开善后处置工作。
四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
（一）伤亡人员基本情况
共造成3人死亡。
（二）经济损失情况
直接损失270万元（主要是死者家属赔偿及安葬费用）。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
经过调查组询问其他相关人员、对事故现场勘验和综合分析，认为造成这起事故的直接原因是：
在电力工井内积聚大量超标的沼气等混合气体而又未作排放处理，施工人员在未采取任何防护用具情况下，贸然进入电力工井内作业；施工人员对有限空间作业缺乏安全意识，对电力工井内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反有限空间操作规程，造成沼气等混合气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、施工人员缺乏救护知识。当第一个人下电力工井后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施的情况下，贸然下电力工井救人。更为突出的是，当两人已倒在电力工井内，作为施工现场负责人，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下电力工井救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。
2、施工单位安全管理不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训组织不到位，未结合企业实际制定有限空间场所作业操作规程和安全管理制度，缺乏对施工现场的安全管理和监督，造成施工现场违规违章作业。
3、承建单位负责人对分包的施工单位安全管理不到位，存在以包代管的现象，对安全生产工作未进行全面统一协调、管理；监理单位负责人对该工程现场施工监理不到位。
（三）事故性质
南昌市朝阳大桥强电线缆迁改工程“7.1”中毒死亡事故是一起较大生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理意见
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省安全生产条例》等相关法律法规规定，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：
（一）对相关事故责任人员的认定及处理意见
l、吴新泉作为现场施工负责人，在作业时，对电力工井内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反有限空间操作规程，在未经排放处理，没有确认有无有害气体的情况下，让未穿戴个人防护用具的民工刘目生下电力工井作业，致使刘目生和吴彭寿中毒死亡，对造成事故发生负直接责任，但因在营救刘目生和吴彭寿过程中也遭中毒死亡，免予追究责任。
2、孙杰，男，1960年8月出生，南昌鑫达电力发展有限公司业务经理，作为朝阳大桥强电线缆迁改工程项目经理，对从业人员三级安全生产教育和岗前培训组织不到位，未结合企业实际制定有限空间场所作业操作规程和安全管理制度，缺乏对施工现场的安全管理，对造成事故发生负直接领导责任。建议南昌鑫达电力发展有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。
3、陈敏，男， 1990年5月出生，南昌鑫达电力发展有限公司安全员，对朝阳大桥强电线缆迁改工程项目安全管理不到位，对造成事故发生负安全管理责任。建议南昌鑫达电力发展有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。
4、陈友红，男， 1972年1月出生，南昌鑫达电力发展有限公司法人代表，作为公司主要负责人，对职工安全教育不够，管理不严，对造成事故发生负领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）第三十八条规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚。并责成南昌电力建设公司解除与南昌鑫达电力发展有限公司签定的所有工程项目。
5，黄路杰，男， 1962年11月出生，中共党员，南昌电力建设公司经理。对分包的施工单位安全管理不到位，对安全生产工作未进行全面统一协调、管理，对造成事故发生负一定的领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）第三十八条规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚。
6、彭坚，男， 1960年9月出生，江西启龙电力工程咨询监理有限责任公司法人代表，对施工现场监理不到位，对造成事故发生负一定的领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）第三十八条规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚。
（二）对事故发生单位的处理意见
南昌鑫达电力发展有限公司作为该工程施工单位，对从业人员进行安全生产教育和培训组织不到位，缺乏对施工现场的安全管理和监督。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条事故发生单位对事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款。依据《江西省安全生产行政处罚自由裁量权细化标准》第一章第四节第十五条的规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对南昌鑫达电力发展有限公司给予20万元的行政处罚。
七、事故防范及整改措施
（一）认真吸取深刻教训，切实抓好安全管理。要认真吸取教训，做到举一反三，严格按照省、市安委会《关于印发工程建设领域预防施工起重机械脚手架等坍塌事故专项整治工作方案的通知》的要求，开展建筑施工和有限空间领域安全生产大检查。企业应根据实际情况进行自查自纠，行业内进行专业性检查，要针对重点场所、要害部位、关键环节，做到重点突破，标本兼治。要注重制定完善施工工程安全标准规程、规章制度，使相关制度标准落到实处，切实提高施工现场从业人员对制度标准的执行力。
（二）规范施工现场管理，严厉查处“三违”行为。要规范施工现场管理，细化现场监管措施，合理组织施工。严格落实施工企业或项目负责人现场带班责任，严格企业跟踪落实隐患整改措施，严厉查处“三违”行为，切实做到不安全不施工。特别要抓好危险性较大的分部分项工程专项施工方案的编制、审核、审批和专家论证、检查验收工作，监理单位对重大施工项目及危险性较大的施工工序要落实旁站式监理，施工现场管理人员发现情况异常时应迅速撤离作业人员并停工，待查明情况并落实整改后才可批准复工。加强对施工重点部位和重点环节危险源的管控，严格对施工工程现场的检查，及时排查治理各类事故隐患。
（三）加大对职工安全生产教育与培训。要严格执行国家安监总局《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》要求，落实“三级”安全教育制度，重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。
（四）落实有限空间专项应急救援预案的编制和演练。要根据企业有限空间作业的特点，制定专项应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，定期进行演练，提高应急处置能力。