轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故

11.1、事故详细经过
2009 年2 月16 日4 时00 分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12 螺纹钢中16 架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16 架入口导卫。在更换完轧槽和16 架入口导卫，按工艺规定先试小样。4 时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。
11.2、事故分析
直接原因：
（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2 地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。
间接原因:
（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。 轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。
（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
11.3、预防事故重复发生的措施
（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。
（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
（3）、梳理岗位危险分析。
（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施。