东城街道“3·18”一般机械伤害事故调查报告

 
2018年3月18日13时20分，位于东莞市东城街道温塘社区砖窑工业区二横路1号的东莞市巨泓彩色印刷有限公司轧盒车间清废区全自动废纸打包机发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，安监分局局长任副组长，安监分局、纪检监察室、公安分局、人力资源分局、社会保障分局、政法办、信访办、总工会、温塘社区等单位组成东城街道“3·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请东莞市安全生产专业服务机构协会机械专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况
（一）事故单位及人员情况
1、事故单位东莞市巨泓彩色印刷有限公司（以下简称：巨泓公司），统一社会信用代码：9144190006149450XF，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市东城区温塘社区砖窑工业区二横路1号，法定代表人：黄绍昌，注册资本：人民币700万元，成立日期：2013年1月18日，经营范围：包装装潢印刷品、其他印刷品印刷。产销：纸制品、塑胶制品；货物进出口、技术进出口。现拥有员工约240人。

2、陈新根，男，群众，汉族，   年  月  日出生，身份证号：               ，身份证地址：湖南省湘潭县龙口乡日华村长富村民组。2013年8月1日入职巨泓公司任废纸打包工。

（二）事故设备及现场基本情况
1、事故设备为YM-WX120全自动废纸打包机位于巨泓公司轧盒车间清废区，主要用于废纸打包。类型为钢带打包机，型号120，打包能力35包/小时，使用液压动力，总尺寸为14955mm*12030mm *5180mm，工作压力180kg，打包密度500-600kg/m3。废纸打包机维修窗口距离地面1760mm，尺寸为590mm*620mm，窗口下方660mm为设备连接平台，宽约190mm。维修窗口封闭门采用门销固定，无安全联锁等安全保护装置。

2、全自动废纸打包机控制台上方张贴有《废纸打包机安全操作规程》、《打包机人员职责范围》、《自动打包机操作指导书》、《打包机人员职责范围》等。现场未见轧盒车间清废区场所和有关设施设备上设置明显的安全生产警示标志。

二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年3月18日中午，陈新根（死者）在巨泓公司轧盒车间清废区全自动废纸打包机维修窗口清理堵塞的废纸，13点20分钟左右，员工文再军听到陈新根喊救命，文再军立即切断全自动废纸打包机电源，发现陈新根由打包机维修窗口处被卷入全自动废纸打包机。并立即通知公司领导和拨打“120”和“110”电话请求救援。“120”救护车到达现场后对陈新根进行抢救，经抢救因伤重失血性休克抢救无效死亡。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

（二）救援及现场处置情况
3月18日13时41分，巨泓公司轧盒车间清废区全自动废纸打包机发生事故后企业现场人员立即拨打119指挥中心报告，13时42分，指挥中心接报告后立即将群众遇险事件通知东城专职消防队出警，13时48分，东城专职消防队到达事故现场进行救援。经120现场医生抢救因伤重失血性休克抢救无效死亡。

接到报告后，安监、公安、人力资源、温塘社区立即赶到现场，启动事故应急预案进行应急处理，控制事故现场。东城安监分局及时向街道分管领导和市安监局值班室报告了事故情况，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。安监分局对事故单位下达《现场处理措施决定书》，责令暂时停止全自动废纸打包机使用并要求巨泓彩色印刷公司召开会议，分析事故的原因，吸取教训防止事故再次发生，在这次应急处理中未造成二次事故。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）善后处理情况

事故发生后，巨泓公司在街道人力资源分局、社保分局和温塘社区的协助下与家属进行调解，全力做好死者家属的接待和安抚工作，确保事故善后工作平稳有序。

三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）死亡人员情况

陈新根，男，  岁，群众，汉族，    年  月  日出生，湖南湘潭人，身份证地址：             ，身份证号码：             。

（二）直接经济损失

本次事故造成直接经济损伤约人民币80万元。

四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因
陈新根，违反操作规程，未关闭总电源和未采取相应安全措施情况下清理堵塞废纸，被打包机切断双下肢是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因
1、YM-WX120全自动废纸打包机维修窗口封闭门采用门销固定，无安全联锁等安全保护装置。导致操作、检维修人员身体可在打包机运行期间进入到设备危险部位；

2、巨泓公司安全生产管理不到位。未建立安全生产教育和培训档案如实记录安全生产教育和培训情况；未将事故隐患排查治理情况如实记录；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全生产警示标志。

（三）相关单位、个人履行职责情况
1、东莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生产管理不到位。未如实记录安全生产教育和培训情况；未将事故隐患排查治理情况如实记录；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全生产警示标志。该公司未履行好安全生产管理职责。

2、黄绍昌：东莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是该公司主要负责人，其按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条履行了下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。并制定了本单位的《安全生产管理档案》、《安全操作规程》、《安全事故应急救援预案》、《安全生产宣传教育制度及培训计划》、《生产安全隐患排查制度》、《安全生产专项资金投入预算》、《安全生产责任制》，在事故发生后及如实报告生产安全事故。综上，黄绍昌已履行本单位安全生产主要负责人的相关职责。

3、陈新根：安全意识淡薄，未严格执行安全操作规程，在未关闭总电源，且未采取相应安全措施情况下清理堵塞废纸。

（四）事故性质
事故调查组经调查认定：东城街道“3·18”一般机械伤害事故是一起违规作业，安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的相关规定，建议对东城街道“3·18”一般机械伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）事故责任认定
1、陈新根

陈新根，安全意识淡薄，违规作业未严格执行本公司的安全操作规程，对事故负有责任。

2、东莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生产管理不到位。未如实记录安全生产教育和培训情况；未将事故隐患排查治理情况如实记录；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全生产警示标志，对事故负有责任。

3、黄绍昌：东莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是该公司主要负责人，其按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定组织制定了安全生产管理档案资料，履行了本单位安全生产工作职责，对此事故不负有责任。

（二）对相关责任人和责任单位的处理建议
1、陈新根，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

2、东莞市巨泓彩色印刷有限公司，对本次事故负有责任，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）对其进行行政处罚。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施
该事故是由从业人员违规操作导致的，出现“三违”行为不能仅归咎于从业人员安全意识薄弱，深层次的原因是企业安全生产主体责任不到位。安全生产管理存在漏洞，对从业人员教育培训不到位、生产安全事故隐患排查不到位、对从业人员违规操作行为未及时发现并制止等。事故相关单位、人员及安全监管部门应吸取事故教训，防止类似事故发生。现提出以下整改措施：

（一）东莞市巨泓彩色印刷有限公司应深刻吸取“3ž18”一般机械伤人事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，全面落实生产经营单位安全生产主体责任。建立健全本单位的安全生产规章制度；建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果的情况；加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，确保未经安全生产教育和培训合格的员工不得上岗作业；健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全生产警示标志。全面提升管理人员的责任意识和从业人员的安全意识。

（二）东莞市巨泓彩色印刷有限公司主要负责人黄绍昌，应严格遵守安全生产法律法规，督促、检查本单位安全生产工作，加强作业人员的安全生产知识教育和培训，提高生产安全事故防范能力，增强从业人员的风险辨别意识和自我保护能力，防止各类事故的发生。

    （三）安全监管部门、社区要认真履行属地监管职责，加强对基层安全监管，发挥基层作用，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生；安全监管部门要加大宣传力度，在公众号、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，督促企业加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。