虎门镇“2.9”一般机械伤害事故调查报告
2018年2月9日10时左右，位于虎门镇赤岗社区骏马路1号熊猫产业园B5栋的东莞市合丰泰光电科技有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币80万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、人力资源、社保、工会、CEC协调办等多个部门派员组成的虎门镇 “2.9”一般机械伤害事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位和人员情况
东莞市合丰泰光电科技有限公司，统一社会信用代码：91441900MA4UTU8X29，类型：有限责任公司（法人独资），住所：东莞市虎门镇赤岗社区骏马路1号，法定代表人：刘瑜，注册资本：人民币叁仟伍佰万元，成立日期：2016年08月18日，营业期限：长期，经营范围：研发、生产、销售：平板显示模块、视讯产品、移动通信持机、光电产品；互联网软件技术开发；货物及技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
张军（死者），男，汉族，出生日期：1969年2月24日，49岁，身份证号： ，户籍地址：广东省深圳市福田区皇岗路5003号，为东莞市合丰泰光电科技有限公司聘请员工，有签订劳动合同，有购买社保。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年2月8日，张军（身份证号： ）接到公司品质部的产品“偏光板不良”报修后，组织相关人员对偏贴车间偏光板贴付装置偏贴一线进行修复，当天未能完成修复工作；2018年2月9日上午，在另一名工程师不在场的情况下，即组织一名实习生唐辉浩（身份证号： ）和两名工人进入偏贴车间开展修复工作，上午10点50分左右，张军指挥唐辉浩去偏贴一线出料口取样分拣，张军则继续在偏光板贴付装置偏贴一线下流TFT贴盒部位进行调试，唐辉浩取样分拣完成后回到下流TFT贴盒部位，发现张军的头部被夹在贴盒与输送线之间，唐辉浩随即启动紧急停止按钮，用工具将张军从机器中解救出来，并通知其他员工上报事故和拨打急救电话。“120”救护车到达现场后，经现场医护人员抢救，张军因伤势过重，宣布抢救无效死亡。
（二）事故救援情况和应急处置情况
1、应急救援情况：东莞市合丰泰光电科技有限公司副总经理杨卫民接到事故报告后，立即组织救援工作，现场员工给张军进行心肺复苏，并拔打了“120”和“110”电话请求救援，做好保护事故现场工作。“120”救护车到达现场后，现场医务人员大力抢救，最终经抢救无效，宣告张军死亡。
2、应急处置情况：2018年2月9日11点左右，东莞市公安局122指挥室接到群众报警，称在东莞市虎门镇赤岗社区东莞市合丰泰光电科技有限公司，发生一起有人员伤亡的事故。接报后，东莞市公安局122指挥室立即指令东莞市公安局虎门分局龙眼派出所和120救护中心赶往事故现场，龙眼派出所民警和刑侦到达事故现场后开展控制现场和勘查取证等工作，13时左右现场勘查结束。
3、善后处理情况：2018年3月6日，东莞市合丰泰光电科技有限公司与死者家属双方进行协商，达成赔偿协议，并将死者遗体进行火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。
事故发生后，我镇党委、政府高度重视，迅速行动，组织公安、应急、安监等部门和属地社区迅速处置事故，要求各部门启动应急预案，紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故善后工作。经评估，本次应急行动响应迅速，处置措施得当，未造成二次事故及群体事件，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失
东莞市虎门镇北栅医院开出了居民死亡医学证明（推断）书，死者张军的死亡原因为窒息。
事故造成1人死亡，死者张军，男，汉族，出生日期：1969年2月24日，49岁，身份证号： ，户籍地址：广东省深圳市福田区皇岗路5003号。
事故造成直接经济损失约人民币80万元。
三、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况
（一）事故原因
经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：
1、直接原因：死者张军在未停机、采取相应安全措施的情况，冒险违规进入偏光板贴机装置进行装置内维修调试作业，是事故发生的直接原因。
2、间接原因：维修作业未通过安装有安全防护装置的维修调试门，而是采取拆除后罩盖的维修模式，避开所有安全防护装置进行装置内作业，导致安全防护装置功能失效。东莞市合丰泰光电科技有限公司管理上存在漏洞，未明确形成“危险维修作业前制订维修作业方案和维修作业安全技术措施”等相关规定，同时对存在有危险的维修作业未进行现场安全监控。
（二）事故性质
经公安机关调查核实，张军死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是设备维修人员张军在维修设备期间发生的，是一起生产安全责任事故。
（三）安全生产措施落实情况
事故调查人员对东莞市合丰泰光电科技有限公司的副总经理杨卫民进行了询问，并制做了询问笔录。东莞市合丰泰光电科技有限公司主要负责人刘瑜建立、健全了本单位的安全生产责任制；组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划；组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案；及时、如实报告生产安全事故，履行了作为公司负责人的职责。东莞市合丰泰光电科技有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况未如实记录，并向从业人员通报;未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立本单位安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训情况。
四、事故责任认定和处理
（一）责任认定
1、东莞市合丰泰光电科技有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况未如实记录，并向从业人员通报;未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立本单位安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训情况。在事故认定上，东莞市合丰泰光电科技有限公司负有责任。
2、东莞市合丰泰光电科技有限公司主要负责人刘瑜建立、健全了本单位的安全生产责任制；组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划；组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案；及时、如实报告生产安全事故，履行了作为公司负责人的职责。在事故认定上，东莞市合丰泰光电科技有限公司主要负责人刘瑜不负有责任。
3、设备维修人员张军在设备维修期间，在未停机、采取相应安全措施的情况下，冒险违规进入偏光板贴机装置进行装置内维修调试作业。在事故认定上，设备维修人员张军负有责任。
（二）处理建议
1、事故责任方东莞市合丰泰光电科技有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市合丰泰光电科技有限公司进行行政处罚。
2、鉴于张军在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3、其他法律责任。在本次事故中，如相关的民事法律责任，建议双方当事人依据其他法律途径解决。
五、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门要加强对所属行业的监管，生产经营单位在生产过程中要落实如下措施：
1、有可能导致人员伤亡事故发生的维修作业前应制定维修作业方案，方案中应明确维修作业安全技术措施。对生产现场的所有设备进行一次全面检查，排除存在的安全隐患。对存在有危险的维修作业要进行现场安全监控。
2、要建立健全安全生产责任制，把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程。生产车间现场管理人员既要管生产也要管安全，发现有员工违规冒险操作要及时制止。加强现场施工人员现场的管理，对工人应进行经常性的安全教育，遵守操作规程，严禁违规操作。现场施工主管应统一协调好车间的安全施工措施。
3、作业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，强化实际操作，正确佩戴和使用劳动防护用品，增强事故预防和应急处理能力；从业人员应吸收事故教训，清楚自身权利与义务，接受安全学习与培训，遵守相关制度与操作规程。
4、企业要开展事故风险分析，及时更新并建立档案制定，完善安全管理规章制度和安全操作规程，制定应急预案并组织演练，做好应急准备；要加强岗位和生产现场的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规冒险作业、违反劳动纪律的行为。