长安镇“12·28”一般机械伤害事故调查报告
2017年12月28日凌晨3时50分，东莞市森铁机械有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由东莞市人民政府成立长安镇“12·28”事故调查组（以下简称事故调查组），组织相关部门对事故进行调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故相关人员情况
刘林苍，男，45岁，身份证号码： ，身份证地址:福建省仙游县龙华镇金沙村石室50号，现居住在东莞市长安镇沙头社区咸西段东方科技园D栋1楼，是东莞市森铁机械有限公司的主要负责人和股东之一。
（二）事故发生单位概况
东莞市森铁机械有限公司，统一社会信用代码：91441900079580289A，企业类型：有限责任公司（自热人投资或控股），地址：东莞市长安镇沙头社区咸西工业区靖海东路43号D栋一楼，法定代表人：黄志萍，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2013年10月14日，营业期限：长期，经营范围：通用机械设备及零配件等。
（三）厂房出租单位概况
东莞市贵达物业管理有限公司，统一社会信用代码：91441900588301620P，企业类型：有限责任公司（自热人投资或控股），地址：东莞市长安镇沙头社区靖海东路43号咸西工业园A栋二楼，法定代表人：赖文聪，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2011年12月30日，营业期限：长期，经营范围：物业管理，物业租赁。
该公司主要负责长安镇咸西工业园（沙头）D厂房、宿舍的物业租赁和管理。2017年5月1日，李海代表东莞市贵达物业管理有限公司与东莞市森铁机械有限公司股东刘林苍签订《租赁合同》，将位于长安镇沙头靖海东路咸西工业园厂房第D栋，厂房壹楼850平方米，宿舍第D栋房号为204、206、207、502、608间，分租给对方开办工厂使用。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生及救援经过
2017年12月27日晚上9时, 东莞市森铁机械有限公司带班徐顺亮安排周石明和杨旭（死者）两人上晚班，操作龙门铣进行机械加工，该班次时间为晚上9点至第二天早上6至7点。
2017年12月28日凌晨3时50分左右,杨旭在龙门铣机头未复位的情况下进行机械加工操作，右手被卷在龙门铣机头上, 衣服袖子被卷烂，头部被压在龙门铣上。因为机器操作噪音较大,当时周石明没听到其他异常声音，当周石明操作完一个成品工件并放置后发现杨旭出现状况，立即打120急救电话（但未切断事发机械电源）。随后周石明跑到工厂宿舍叫醒正在睡觉的郑燕洪（生产负责人）,并告诉郑燕洪发生事故了。两人跑到隔壁宿舍去叫醒带班徐顺亮,下楼时周石明电话通知了老板刘林苍，郑燕洪拨打了110报警。到达现场后刘林苍安排徐顺亮手动将机头摇起来,然后几人合力将杨旭从机台上抬下来, 马上对杨旭进行现场急救(掐人中、倒水), 当时杨旭已经没有了动静,胸部有条刮痕,没有出血,身上没有其他伤痕。
十五分钟后，医院的救护人员到达事发现场,马上对杨旭进行现场抢救,抢救半个小时后医护人员宣布杨旭已经死亡。随后接到报警的派出所民警也到了事发现场，了解大致情况后，叫相关人员去派出所做了询问笔录。
调查组认为，东莞市森铁机械有限公司现场应急处置不到位。
（二）事故报告及善后处理情况
2017年12月28日凌晨3时50分事故发生后，现场人员周石明迅速通知了主管郑燕洪和老板刘林苍，凌晨4时左右，郑燕洪拨打了110报警。12月29日，刘林苍电话通知咸西工业园区负责人李海发生事故，但未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。至2017年12月31日早上东莞市森铁机械有限公司方仍未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在瞒报事故的情况。
2017年12月31日早上，长安安监分局接到群众举报，东莞市森铁机械有限公司发生一起机械伤害事故。接到事故报告后，长安镇安监分局立即赶到事故现场开展调查取证工作，并向镇政府和市安监局报告事故发生和现场处置的有关情况，督促事故单位及时处理死者善后事宜，确保社会稳定。目前，事故单位与死者家属已经达成赔偿协议，善后工作基本得到妥善处理。
本次应急行动响应迅速，处置措施得当，未造成二次事故及群体事件。经评估，本次救援处置行动得当。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次一般事故共造成1人死亡。死者杨旭，男，18岁，身份证号： ，家庭住址：湖南省城步苗族自治县西岩镇太坪村5组9号，东莞市森铁机械有限公司员工。
（二）事故直接经济损失
据初步统计，本次事故造成的直接经济损失总计人民币约78万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故的原因
1、直接原因
杨旭在龙门铣机头未复位的情况下进行机械加工操作，导致右手被卷在龙门铣机头上，头部被压在龙门铣上，造成机械伤害。
2、间接原因
（1）东莞市森铁机械有限公司，未及时发现并消除事故隐患，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
（2）东莞市贵达物业管理有限公司未对承租单位的安全生产工作进行监督管理。
（3）东莞市森铁机械有限公司主要负责人刘林苍未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（二）事故性质
经调查认定，长安镇“12·28”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关单位履职情况
1.东莞市森铁机械有限公司未履行对员工进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务的职责，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未履行生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患的职责，对事故负有责任，并且事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在瞒报事故的行为。
2.东莞市贵达物业管理有限公司将长安镇沙头靖海东路咸西工业园厂房第D栋出租给东莞市森铁机械有限公司后，未履行对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理的职责，未监督承租单位的安全生产工作，未定期进行安全检查，对事故负有责任。
3.刘林苍作为东莞市森铁机械有限公司的主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人的职责，对事故负有责任。
六、责任认定及处理意见
1.东莞市森铁机械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其作出行政处罚。
2.东莞市贵达物业管理有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。
3.刘林苍违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。
事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、防范措施及整改建议
（1）生产经营单位主要负责人应制定相应的安全管理制度和操作规程，并对员工进行安全生产教育培训，建立教育培训档案，应当制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。
（2）生产经营单位应当吸取此次事故教训，在发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定，及时、准确、完整的向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
（3）东莞市贵达物业管理有限公司应当与东莞市森铁机械有限公司签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；应当对工业园区里的企业的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，并做好记录台账，若发现安全问题，应当及时督促该企业整改；不得通过安全生产管理协议或租赁合同将对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，若发现安全问题，应当及时督促整改的义务予以免除或转让给承租单位。
（4）东莞市森铁机械有限公司主要负责人应参加主要负责人培训考核，并取得主要负责人资格证书，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，应当配备安全管理人员，对生产安全进行监督管理。
长安镇“12·28”事故调查组