石排镇“1.9”一般机械伤害事故调查报告
2018年1月9日凌晨3时左右，位于石排镇下沙村王仲铭大道兴龙八路的东莞市石排亚特塑胶制品厂发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
为调查事故经过、原因，明确事故性质及责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2018年1月10日，东莞市人民政府成立了由石排镇安全监管分局、石排镇人民政府监察室、石排镇应急办、石排镇总工会、石排镇公安分局、石排镇质监站、石排镇司法分局、石排镇社保分局、石排镇人力资源分局等部门组成的石排镇 “1.9”一般机械伤害事故调查组，并邀请东莞市第一市区人民检察院参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生地基本情况：
事故发生单位为东莞市石排亚特塑胶制品厂，位于石排镇下沙村王仲铭大道兴龙八路，厂房面积约为600㎡，分吹塑车间、混色房和碎料房，其中主厂区吹塑车间有各型吹塑机9台、混色房有混色机5台、碎料房有粉碎机7台。事故地点是吹塑车间7号吹塑机前。
（二）事故单位及人员基本情况：
1.东莞市石排亚特塑胶制品厂，营业执照注册号：441900601834024，是个体户，经营者：丁宣胜，经营场所：东莞市石排镇下沙村王仲铭大道兴龙八路，注册日期：2008年11月12日，经营范围：加工：塑胶制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.丁宣胜，男，汉族，53岁，身份证号码： ，身份证地址： ，东莞市石排亚特塑胶制品厂经营者兼厂长。
3.吉立斌，男，汉族，30岁，身份证号码： ，身份证地址： ，东莞市石排亚特塑胶制品厂临时工，从事批锋工作，这次事故的死者。
4.丁笛，男，汉族，28岁，身份证号码： ，身份证地址： ，东莞市石排亚特塑胶制品厂领班，事故发生后第一个赶到现场的人。
5.丁非，男，汉族，31岁，身份证号码： ，身份证地址： ，东莞市石排亚特塑胶制品厂采购，事故发生后第二个赶到现场的人。
6.王东辉，男，汉族，23岁，身份证号码： ，身份证地址： ，东莞市石排亚特塑胶制品厂临时工，从事批锋工作，事故发生时另一名在现场工作的人。
（三）事故单位人员之间的关系：
东莞市石排亚特塑胶制品厂经营者丁宣胜，是该厂厂长，同时负责厂里的电工和机器设备维修，与丁非和丁笛是父子关系，丁非是哥哥负责采购，丁笛是弟弟，是发生事故当天的领班，也是厂里吹塑机操作者。王东辉和死者吉立斌是东莞市石排亚特塑胶制品厂的批锋工，事发当时王东辉在3号吹塑机旁进行批锋作业，吉立斌在7号吹塑机旁进行批锋作业。
（四）涉事设备的基本情况
涉事设备全自动微电脑塑料中空成型机（SPL-5L双工位）大概购于5、6年前，具体时间已不清楚，技术说明书全称为：SPB70D双工位全自动高速塑料中空成型机，事故单位称为吹塑机，主要用于生产瓶、壶、罐及小型异形件等吹塑中空制品。该机器设备出厂设计为双工位，有左右两个移模装置，前面各装有一扇安全门，但事故发生时缺少左侧移模装置前的安全门。工作原理：利用移模装置（又称摆架）将出料口挤出的型坯夹入装置内的模具里，通入压缩空气，吹胀型坯，冷却定型形成产品后掉入盛接筐内，最后由批锋工人取出产品打掉水口即完成一个循环。（见图一）
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（五）事故伤亡情况和经济损失
石排镇“1.9”一般机械伤害事故造成1人死亡，死者吉立斌
男，汉族，31岁，身份证号 ，身份证地址： ，事故前是东莞市石排亚特塑胶制品厂的批锋工人，未签劳动合同。
截至目前，事故共造成经济损失约75万元。
二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
死者吉立斌是2018年1月8日至9日的夜班，在吹塑车间7号吹塑机前一边听手机一边作业，当时7号机缺少左侧安全门，因此只有装安全门的右侧移模装置（又称摆架）正常工作。1月9日凌晨3时左右，夜间生产领班丁笛在巡视车间时发现吉立斌跪坐在吹塑机前，头部靠在左右移模装置中间前面的防护栏上，丁笛怕吉立斌被还在工作的移模装置撞伤，赶紧过去拉他，结果吉立斌倒在丁笛怀里，并口吐鲜血。发现吉立斌受伤后丁笛立即停掉还在工作的吹塑机，并打电话通知正在休息的父亲丁宣胜和哥哥丁非到车间。哥哥丁非到车间后协助丁笛将吉立斌抬到车上送往石排医院救治。在抬吉立斌的时候，丁非发现吉立斌掉落在吹塑机下面的手机，手机的耳机放在批锋的工作台上。丁笛将吉立斌送往医院后，父亲丁宣胜立即打电话报警，并通知当时在3号吹塑机工作的另一名批锋工王东辉下班回去休息。吉立斌在送往医院大概十多分钟后，医院通知抢救无效，人已死亡，死亡医学证明原因为：特重型颅脑损伤。得知吉立斌伤重身亡的通知后，丁非返回吹塑车间，捡起吉立斌掉在7号吹塑机下面的手机，查找并联系吉立斌的家人。
（二）事故救援及现场处置情况
事故发生后，东莞市石排亚特塑胶制品厂迅速派人将吉立斌送往石排医院救治，并拨打110报警。经石排医院医务人员全力救治，吉立斌因伤势过重救治无效，当场宣布死亡。
接到事故报告后，石排镇分管安全生产工作的镇领导，石排安监分局负责人及相关人员，镇应急办、石排公安分局及下沙村有关人员立即到现场进行事故调查和善后处理工作。石排安监分局要求下沙村委会保护好事故现场现状，确保事故调查顺利进行，并指示村委会加强与东莞市石排亚特塑胶制品厂沟通联系，全力做好死者家属的接待和安抚工作，确保事故善后工作平稳有序。同时，安监分局执法人员依法对东莞市石排亚特塑胶制品厂作出立即停产整顿，开展生产安全事故隐患排查的决定。
（三）事故救援评估
事故发生后，石排镇分管安全生产工作的镇领导，相关部门现
场部署到位，并积极做好相关善后处理工作，东莞市石排亚特塑胶
制品厂积极配合相关单位调查，事故得到了妥善处理。
经评估，本次事故救援处置行动得当。
三、事故原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘查，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故原因
1、直接原因
①由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，根据现场勘查、对涉事设备工作原理的了解、医学死亡证明和相关人员的询问笔录，综合专家技术分析报告，事故发生时是凌晨3时左右，正是作业人员较疲乏、头脑反应能力和安全防范意识较薄弱的时段，死者吉立斌在7号吹塑机前一边进行批锋作业一边戴着耳机听手机，注意力分散，死者在捡拾掉落的手机、站立不稳或其它因素，导致头部不慎进入移模装置运动区域内，被运行中移模装置撞击，造成颅脑重度损伤致死（见图二、图三）。
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②东莞市石排亚特塑胶制品厂忽视生产安全，擅自改变设备安全设施，涉事设备7号吹塑机的说明书“第5.2.1机器的操作和调整”中明确提示“在正常生产中把安全门打开会产生危险”，开机守则第九条要求“安全门未关，不可开动机器”，操作规程第5条“安全门未关，不可开动机器”，第13条“机器在运行时，严禁任何人进入安全门或防护栏内部危险区域排除故障”。同时在设备机身的醒目位置有“机器运行时严禁将安全门打开”、“操作前必须关上安全门”、“移开安全门后不准操作”等安全警示铭牌，在7号吹塑机左侧安全门缺失、安全门联锁停机功能失效的情况下继续开机作业，对存在的安全隐患未能采取有效的技术和管理措施，不满足安全生产作业条件，导致事故发生。
2、间接原因
①东莞市石排亚特塑胶制品厂对没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，对7号吹塑机左侧安全门缺失、安全门联锁停机功能失效的安全隐患排查治理情况没有如实记录。
②安全培训教育不到位，死者吉立斌于2018年1月9日入职东莞市石排亚特塑胶制品厂，工厂不能提供对其进行安全生产规章制度和安全操作规程的培训记录。安全培训教育不位，以致工人安全意识不高。
（二）事故性质
经调查认定，石排镇“1.9”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故单位主要负责人安全生产履职情况
经调查获悉，东莞市石排亚特塑胶制品厂个体经营者丁宣胜在此次安全生产事故中，对生产安全事故的隐患认识不足，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，并如实记录教育和培训情况；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对存在安全隐患的机器设备未采取技术、管理措施，未能发现并消除事故隐患。
事故发生后，东莞市石排亚特塑胶制品厂能迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，如实上报，配合保护好事故现场，积极做好各项救护及善后工作，并迅速进行安全生产教育和培训，组织员工认真吸取事故教训，建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，开展隐患排查工作，对排查情况如实记录并采取措施消除存在的事故隐患；组织建立了本单位安全生产规章制度责和各项操作规程，制定了生产安全事故应急预案。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议对石排镇“1.9”一般机械伤害事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）事故责任认定
死者吉立斌：作为在吹塑机前进行批锋作业的员工，对安全生产的认识不足，安全防范意识淡薄，在进行批锋作业时一遍戴着耳机听手机一边作业，并且超出工作区域擅自将头伸入还在运行中的机器设备内，对事故的发生负有责任。
东莞市石排亚特塑胶制品厂：在此次生产安全事故中，能迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，如实上报，配合保护好事故现场，积极做好各项救护及善后工作；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，并如实记录教育和培训情况；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对存在安全隐患的机器设备未采取技术、管理措施，未能发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。
（二）对相关责任单位和人员的处理建议
东莞市石排亚特塑胶制品厂：对生产安全事故的隐患认识不足，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对存在安全隐患的机器设备继续开机作业，未采取技术、管理措施，对事故的发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。
死者吉立斌：对安全生产的认识不足，安全防范意识淡薄，在有安全隐患的设备前违规作业，对事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施建议
建议由安全生产监督管理部门督促事故单位东莞市石排亚特塑胶制品厂应明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取事故教训，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。此次事故暴露出部分企业安全生产主体责任仍然不落实，企业安全生产管理存在漏洞，隐患排查工作不到位，从业人员违规作业时有发生，为防范类似事故再次发生，现提出以下整改措施：
1、各有关单位要牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，坚决把“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”执行到位。深刻吸取“1.9”事故教训，举一反三，认真排查，防止类似事件发生。
2、推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。严格落实属地安全监管责任，推动企业建立完善风险管控、隐患排查机制，重点建立生产安全事故隐患排查治理制度和检查台账，及时消除各类安全生产事故隐患。
3、全面开展防范机械伤害安全专项整治工作。安全监管部门和各村（园区）要进一步督促相关企业落实安全生产主体责任，强化各类机械设备及作业场所的风险辨识管控和隐患排查治理，确保安全防护设施配备齐全、可靠，加强企业员工安全培训，规范设备安全操作流程，及时消除安全隐患，防止事故发生。
4、加大宣传培训力度，提高企业和从业人员安全意识。安全监管部门要加大宣传力度，在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，督促企业加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。