炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故

1、事故简要经过
2006 年12 月11 日21 时50 分左右，炼钢厂天车作业区乙横班(16 时至24 时班)精整外跨天车工代某操纵19#天车作业，此时位于其同垮操纵东20#天车的王某要求两人换车作业（两车驾驶室相对），代某表示同意。22 时左右代某在吊装完两夹料，将19#天车停靠在东面的天车梯口处下车后，发现王某操纵东20#天车将19#天车往西顶了约15m 距离后停下。代某从地面走到栈桥北侧登车口，从东向西沿天车走台走到东20#天车，进到驾驶室后发现王某还没有到19#天车驾驶室。为了安全起见重新上到天车桥架，发现王某倒在天车栈桥支柱西面，急忙给工长孟某打电话说：“王某出事了、被挤了”。孟某立即带另外两名员工赶到现场，
发现王某头朝西侧仰，头、肩、背侧仰在天车走台上，两脚悬挂，右脚挂在支柱西北侧螺纹钢上，左脚没穿鞋搭在半连轧南垮轨道梁上，安全帽、水壶、鞋都在走台上。三人抱着王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天车上，开天车到东侧梯子口，把王某抬下来抬上救护车送到市第二医院救治，经抢救无效死亡。
2、事故原因分析
直接原因
违章作业是事故发生的直接原因。根据事故现场勘察及王某伤害部位调查组认定：22 时02 分左右在东20#天车顶19#天车停下后，其中19#天车位于天车支柱西侧，东20#天车位于天车支柱东侧，王某从驾驶室上到东20#天车上，准备借助与天车等高的邻垮（半连轧南垮）的轨道梁下到天车走台上19#车。当其左脚踩在轨道梁上身体前倾准备下到天车走台上时，王某被邻垮由东向西行驶3#天车扫轨器（固定8#铁线）挂住工作服不能摆脱，身体随即被天车向西拖动，经过与天车端梁仅距120mm 左右的支柱缝隙时，腹部严重挤伤，身体经过支柱后上身自然下垂，呈现倒挂状态仰卧在支柱西面天车走台上。王某在换车操作的过程中违章操作没有通过天车梯口换车作业，而是在没有观察邻垮半连轧3#天车运行状态盲目在轨道上跨行，
这是导致事故发生的直接原因。
间接原因
炼钢厂在安全管理工作不到位，是事故发生
的间接原因。王某以天车工技术工种的身份在2016 年6 月19 日由社会招工进入到炼钢厂精整垮天车作业区工作，入场后经过了公司级、厂级、作业区级三级安全教育。虽然炼钢厂利用班前班后会、安全活动进行日常安全教育，但是根据其作业区域环境安全教育针对性不强，本人自我保护意识并未真正得到加强，依然存在违章换车操作行为，炼钢厂对此负有一定管理责任。这是事故发生的另一个原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、炼钢厂精整外垮和半连轧南垮天车工、
设备点检人员在今后到天车进行作业时禁止通过
两垮之间天车走台上车，天车工操作必须严格遵守安全技术操作规程．上下天车或换天车必须走专用梯子和安全走台，禁止在未有安全走台和梯子口的地点上下天车或换车操作。
（2）、某公司使用劳务、外聘技术工种的单位，必须结合其工作环境、工作性质、工作特点进行针对性的安全教育，逐步引导、带动他们进行安全标准化作业，养成良好作业习惯。