道滘镇“12·2”一般机械伤害事故调查报告
2017年12月2日上午9：20时，位于东莞市道滘镇闸口村的东莞市中联船务工程有限公司发生一起安全事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。2017年12月13日，东莞市人民政府成立了由镇安全监管分局、镇监察室、镇总工会、镇公安分局、镇司法分局、镇人力资源分局有关负责同志参加的道滘镇“12·2”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故单位基本情况
1、东莞市中联船务工程有限公司：
东莞市中联船务工程有限公司（以下简称中联公司）于2009年7月29日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市道滘镇闸口村沉洲，法定代表人：叶沃均，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：船舶修造、船舶保养工程；海洋工程装备的建造、改装、修理、销售及提供相关服务；陆用、船用金属结构件及船舶配件的生产、销售：货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：***************。
2、涉事船只：
船名：创兴拖002号，轮长57.62米，宽12米，型深5米。船籍港：茂名，该船于2017年11月23日进厂，11月27日进坞修理水线以下工程，28日拆除尾轴及海底格栅，12月1日水下工程全部结束，经检修、检验完毕，12月2日早上7：30时上报工程验收，9时验收结束。
3、涉事机械基本情况：
事发机械为自行式高空作业平台（以下简称“2#高空车”）（图1），产品型号：600S，最大平台高度：18.29米，最大工作高度：20.09米，最大额定荷载：230千克，外形尺寸：9370*2440*2570米。该高空车由广州志诚机电设备租赁有限公司租赁给中联公司，有租赁合同，有保养记录，相关手续齐全。2017年4月26日，由上海特种设备检验中心检验合格，但不属于《特种设备目录》范围内的特种设备。
图1：自行式高空作业平台（“2#高空车”）
图2：自行式高空作业平台操控平台
4、中联公司法定代表人为叶沃均，男，户籍地：广东东莞，身份证号码：***********。
（二）事故伤亡情况和直接经济损失
1、人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡, 死者张相飞，男，汉族， 38岁，广东省乐昌市人，身份证号码：************。
2、直接经济损失
据统计，直接经济损失约人民币120万元。
二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况
（一）事故发生经过
经对相关人员调查询问，事故经过如下：2017年12月2日早上9:10时，旷茂江和张相飞一起使用2#高空车对创兴拖002号船只的尾部底下的吊码进行切割，该船的尾部底下一共有6块吊码需要切割，当时旷茂江和张相飞站在2#高空车的操控平台围栏内，离地面距离4.6米，旷茂江负责切割吊码，张相飞负责控制操控平台，由船只尾部底下的左边往右边进行切割，当切割完左边第三块吊码，需往右移动第四块吊码所在位置时，当时9：20时，由于张相飞操作控制平台未考虑机械臂左右转动位差的影响，导致操作平台围栏与船只尾部相撞。见状，旷茂江马上向下蹲，但张相飞躲避不及，他的头撞到船只，上半身被操控平台的盖子和船只夹住。此时，张相飞在被抢救过程中仍能说话，头部还能动，但是胸部被夹住不能动，张相飞叫旷茂江帮忙搬开操控平台的盖子，但旷茂江搬不动。此时，张相飞慌乱中又错误操作高空车，使高空车往里面走动，导致颈、胸部进一步被挤压，而且头部也不能动，见状，旷茂江马上叫人过来帮忙，把操控平台的链接部件切割断，然后把张相飞救下来，当时张相飞已经没有意识，立即被送往洪梅医院抢救，经抢救无效，当日正式死亡。
（二）应急处置情况
事故接报后，道滘镇公安、安监等部门迅速派人赶赴现场调查取证，排查事故隐患，防止事故进一步扩大，同时，其中安监分局向中联公司下发了《现场处理措施决定书》，责令中联公司暂时停止涉事高空车的使用，依据规定将事故情况按时向上级汇报，并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。
（三）善后处理情况
事故发生后，中联公司主动与死者家属协商，达成协议补偿家属120万元，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。
三、事故发生原因和事故性质
根据东莞市洪梅医院的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是呼吸衰竭，颈、胸部挤压伤。结合技术专家组的事故原因技术分析报告，进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
张相飞未考虑机械臂左右转动存在位差的安全隐患，上半身被操控平台和船只夹住后，张相飞本人再次错误操作高空车，导致颈、胸部进一步被挤压而受伤，经送洪梅医院抢救无效，当日证实死亡，死亡原因为呼吸衰竭，颈、胸部挤压伤。
（二）间接原因
一是中联公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
二是中联公司未按照高空作业车安全操作规程配备另一名操作员随时准备进行应急处理工作。
（三）相关单位、人员履职情况
1、中联公司未履行企业安全生产主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2、闸口村委会及工作人员：闸口村党工委及安全办有召开安全生产工作会议纪要和安全生产检查，但近期未检查该企业，检查力度不够。
3、中联公司法定代表人兼主要负责人叶沃均履行了建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等相关安全生产法律法规职责。
（四）事故性质
事故调查组经调查认定，道滘镇“12·2”一般机械伤害事故属于一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对道滘镇“12·2”一般机械伤害事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：
（一）责任认定
1、张相飞未考虑机械臂左右转动存在位差的安全隐患，上半身被操控平台和船只夹住后，张相飞本人再次错误操作高空车，导致颈、胸部进一步被挤压而受伤，导致事故的发生。因此，张相飞本人应对事故负有责任。
2、中联公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故的发生。因此，中联公司应对事故负有责任。
（二）处理意见
一是张相飞未考虑机械臂左右转动存在位差的安全隐患，上半身被操控平台和船只夹住后，张相飞本人再次错误操作高空车，导致颈、胸部进一步被挤压而受伤，直接导致事故的发生。因张相飞本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。
二是中联公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》，建议由安监部门依法对中联公司实施行政处罚。
三是闸口村委会及安全办履行了安全生产检查监督职责，但也存在检查督促不到位，未检查该企业，检查力度不够。建议责令闸口村委会向道滘镇人民政府作出书面检讨，并将处理结果报事故调查组。
四是事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
五、事故防范和整改措施
（一）为防范类似事故再次发生，建议道滘安全监管分局督促事故单位中联公司应明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取道滘镇“12·2”一般机械伤害事故教训。在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
1、认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；
2、健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患；
3、严格执行国家标准或者行业标准；
4、加强从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和操作技能；
（二）闸口村委会应进一步加强对辖区企业安全生产检查工作，进一步强化和落实企业安全生产主体责任，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。
道滘镇“12·2”一般机械伤害事故
市政府调查组
2018年2月1日