睢县城市污水处理厂“9.25”中毒窒息较大事故调查报告
2015年9月25日17时，睢县城市污水处理厂发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡,直接经济损失275万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，9月28日，商丘市人民政府由市安监局牵头组织市公安局、市监察局、市总工会、市检察院、市城市管理局和睢县人民政府成立了商丘市人民政府“9.25”事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况：
睢县城市污水处理厂是睢县住房和城乡规划建设局事业编制二级机构，现有干部职工30人。该厂是2006年省重点建设项目，位于睢县城关镇小门里村，占地47亩，处理规模2万吨/日，采用奥贝尔氧化沟工艺。2006年5月1日开工建设，2006年12月30日竣工，2007年1月至4月进行了设备调试，2007年5月试运行。该建设项目安全设施未按照“三同时”规定进行设计、施工和竣工验收。
污水处理厂处理工艺主要构筑物：1.污水进水提升泵房及粗格栅2.沉砂池及细格栅3.初次沉淀池4.氧化沟5.二次沉淀池6.污泥脱水机房。污水提升泵房进水井共有四台提升泵，平时三台工作，一台备用。污水提升泵进水井井长8.2米，宽7米，深12米，其中污水深7米。
（二）主管部门情况：
睢县住房和城乡规划建设局是睢县城市污水处理厂的行业主管部门。
（三）死者基本情况：
刘玉刚 男，汉族，40岁，身份证号412325197504070031，
2009年3月任睢县城市污水处理厂厂长;
王新东 男,汉族，41岁，身份证号412325197409216610，
2007年5月任睢县城市污水处理厂电工、维修工；
张浩 男，汉族，24岁，身份证号码411422199102170050，
2014年4月任睢县城市污水处理厂职工；
樊林林 男，汉族，26岁，身份证号411422198901210018，
2013年2月任睢县城市污水处理厂职工。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年9月25日15时左右，按照厂长刘玉刚的安排，王新东带领樊林林、张浩、仲平平、王浩对提升泵房内的提升泵例行一周一次的清理。王浩和仲平平去仓库拿了胶衣、垃圾桶和绳后赶到提升泵房。王新东进行了分工，交代一些注意事项。王新东下到提升泵井下，负责清理提升泵内垃圾，王浩负责操作升降机，仲平平负责提垃圾桶，张浩负责与王新东上下联系，樊林林负责观察水的流量。
分工以后，首先打开提升泵池上面的篦子，自然通风三、四分钟，15时20分左右，王新东穿着胶衣、未系安全绳、未佩戴安全防护器具就顺着井壁上的爬梯下井，王浩启动升降机把1号泵提离水面后，王新东开始清理泵内垃圾，约五分钟后1号泵清理完毕。紧接着又把2号泵清理完毕后，王新东上到地面休息。大概15时50左右，王新东又下井清理3号泵，即将接近水面清理水泵时，仲平平看到王新东倒向水里，说声出事啦，就跑出去向领导报告。张浩急忙给张世中副厂长打电话报告，这时樊林林在观察水流量处跑过来，脱掉上衣就下去救人，在水下摸了一、二分钟突然没影了，张浩挂断电话看到樊林林没影了也下去救人，刚接触到水面就沉下去了。16时许，厂领导班子成员和几名职工也赶到现场，赵国仓立即拨打了119救援电话，同时，张世中拨打了110和120电话。厂长刘玉刚询问情况后，未听别人劝阻，硬要下去救人，还未接触水面时就掉到了水里。
（二）应急救援情况
事故发生后，睢县县委、县政府高度重视，迅速启动应急救援预案，组织县政府办、公安、消防、卫生、环保、安全监管等有关部门负责人和救援人员迅速赶到事发现场。16时10分， “119” 消防队员到达现场，会同公安、住建等相关部门迅速摸清有关情况，立即开展组织施救。
16时11分“120”急救人员到达现场。卫生部门多名医疗专家、医护人员迅速展开受伤人员施救工作。公安部门迅速组织警力对事故现场进行控制，拉出警戒线，疏导围观群众；消防官兵穿戴防护设备下到池中救人；水利部门紧急调集水泵对污水提升泵池进行抽水；环保部门组织相关技术人员对池中水质及气体进行检测；供电部门保障现场救援用电。有关部门协调配合，科学施救，各项工作组织到位，有序救援。直至9月26日凌晨3点左右，4名落水人员先后被救出并立即送往医院，经抢救无效死亡。9月30日，善后工作结束。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因
作业人员在未采取任何防护措施的情况下，下井清理提升泵，提升泵进水井中硫化氢等有毒气体大量急速释出，造成作业人员中毒窒息溺水死亡。
1、违反了“先通风，再检测，后作业”的规定。
2、违反了佩戴个人防护用品的规定。
（二）间接原因
1、睢县城市污水处理厂未落实有毒有害场所安全生产有关制度和规程。未落实作业审批制度；未落实教育和培训制度。
2、睢县城市污水处理厂未健全和落实事故应急处置制度，未配备硫化氢气体检测仪、防毒面具或空气呼吸器等必要装备，施救盲目，加大了事故危害。
3、睢县住房和城乡规划管理局对所属企业的安全工作指导、督促检查不力，对企业不落实安全生产主体责任的行为，以及有毒有害作业场所违章作业的行为失察。
（三）事故性质
经调查认定，此事故是一起因违章作业造成的安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
1.王新东、樊林林和张浩三人，时任污水处理厂职工，没有经过有毒有害场所作业培训，无证上岗，违章操作。对事故的发生负有直接责任，鉴于三人在事故中溺亡，建议免予责任追究。
2.刘玉刚，睢县城市污水处理厂厂长，主持污水处理厂全面工作 ，是安全生产工作的第一责任人。未认真履行职责，对污水处理厂的安全生产工作失职，未严格落实安全生产相关规章制度和操作规程，未健全和落实安全生产应急处置预案，盲目施救，对作业人员未经培训、无证上岗违规操作的行为失察，对事故的发生负有主要领导责任，鉴于本人在事故中溺亡，建议免予责任追究。
（二）建议给及党纪、政纪处分人员
1.张世中，睢县污水处理厂副厂长，分管污水处理厂水区运营。未认真履行职责，未严格落实相关规章制度和操作规程；对作业人员未经培训、无证上岗、违规操作的安全隐患问题排查不到位；对分管业务范围内的安全生产工作不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降低岗位等级处分。
2.赵国仓，睢县城市污水处理厂党支部书记，刘玉刚厂长不在厂时主持全面工作，2010年10月至2012年10月除负责党务外，还分管水区运营。未认真履行“党政同责、一岗双责”安全生产责任，对污水处理厂未严格落实安全生产相关规章制度和操作规程，未健全和落实安全生产应急处置预案，作业人员未经培训无证上岗问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
3.林泽勋，睢县住建局副局长，分管睢县城市污水处理厂工作。履行责任不到位，落实安全生产相关法律法规和政策要求不力，对污水处理厂监督检查不到位，安全隐患排查不力，对污水处理厂相关领导未认真履行职责的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予记过处分。
4.马俊伟，睢县住建局副主任科员，分管住建系统安全生产综合管理工作。履行责任不到位，落实安全生产相关法规和政策要求不力，对城市污水处理厂检查指导不到位，安全隐患排查不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。
5.袁其升，睢县住建局党组书记、局长，主持住建局全面工作。贯彻落实安全生产相关法律法规不到位，对安全生产监管工作重视不够，对住建局分管领导和城市污水处理厂领导未认真履行职责问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议其向睢县县委、县政府写出深刻检查。
（三）行政处罚及问责建议
1.依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议商丘市安全生产监督管理局对睢县污水处理厂处50万元的罚款。
2.建议睢县人民政府向市政府写出书面检查。
五、事故防范措施建议
（一）要切实强化有毒有害作业场所和有限空间作业规程的落实。对存在有限空间作业的企业，必须严格遵照执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，必须建立有限空间作业安全责任制度、审批制、现场安全责任制度、安全培训制度、作业安全操作规程等。必须坚持有限空间作业“先通风，再检测，后作业”原则，把安全措施落实到现场，落实到岗位。
（二）要切实强化应急管理，提高事故应急处置能力，要深刻吸取“9.25”违章作业、现场应急措施不当的沉痛教训，制定科学应急预案。要配齐有毒有害气体检测仪、防毒面具、空气呼吸器等安全防护装备和应急救援器材，并组织职工学会正确的操作使用；要开展一次安全教育培训，增强广大职工安全意识，掌握安全知识，提高应急技能。
（三）要切实强化落实安全生产“三同时”工作。认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，凡新建的建设项目，从可行性研究至竣工验收、收入生产和使用，都必须严格按照建设项目安全生产设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的要求进行建设与管理。把基础坐牢，防止产生新的事故隐患。
（四）睢县人民政府要结合“查尽责、除隐患、保安全”活动的开展，在全县范围内组织一次隐患排查治理专项行动，彻底消除安全隐患。组织各部门召开一次安全生产形势分析会议，切实掌握本行业、本部门的危险部位、危险岗位和安全生产薄弱环节，制定好针对性的预防措施，有效防范各类事故发生。