扶沟县瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息较大事故调查报告
2015年5月31日18时30分左右，扶沟县瑞明皮革制品有限公司污水处理站调节池充气管道检修过程中发生中毒窒息事故，造成4人死亡，9人受伤，直接经济损失528万余元。
事故发生后，依照有关规定，市政府成立由市安监局、市监察局、市公安局、市环保局、市工信局、市总工会及扶沟县人民政府参加的扶沟县瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息较大事故调查组（以下简称调查组），同时邀请市检察院参与调查,并聘请有关专家参加事故调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范整改措施，形成了事故调查报告。
一、基本情况
（一）事故单位情况
1、扶沟县瑞明皮革制品有限公司（以下简称“瑞明公司”）。住所设在扶沟县产业集聚区，法定代表人马聪，现有职工30余人；于2013年10月租赁扶沟县德瑞皮革制品有限公司厂房设立，工商注册号：41162100009960，主要经营原皮采购，皮鞋、鞋包、服装加工、销售。2013年12月10日，瑞明公司与自然人王勇签订租赁合同，将公司出租给王勇进行生产经营，出租期限为三年（2014年1月1日至2016年12月31日），王勇进行羊皮鞣制加工生产半成品蓝湿皮。瑞明公司和王勇未依法办理排污许可证，和扶沟县德瑞皮革制品有限公司共用污水处理站。
2、扶沟县德瑞皮革制品有限公司（以下简称“德瑞公司”）。住所设在扶沟县工业园区（现为产业集聚区），法定代表人方夏楠，该公司于2009年2月设立，工商注册号：411621100003275（1-1），经营范围为原皮采购，皮鞋、箱包、服装生产销售。该公司建有污水处理站，并于2012年6月取得排污许可证，2014年6月18日换发排污许可证（豫环许可周[2014]015号，有效期限至2017年6月17日）。
（二）事故发生场所基本情况
事故发生在德瑞公司污水处理站。该站污水处理工艺主要由物化处理系统、生化处理系统组成。事故发生的具体部位为污水处理站调节池，为污水处理设施预处理构筑物，长11.3米、宽5.4米、深3.1米。
德瑞公司未能提供污水处理站污水处理设施设计图纸；该污水处理站2007年1月通过了环保部门的竣工验收。《建设项目竣工环境保护验收申请报告》明确污水处理站设站长1名，工作人员6名，化验员1名。而实际运营中，只有2人在污水站工作。未对站长、化验员及工作人员配齐定岗。污水处理站建立有《安全责任制》、《设备维修工职责》、《设备操作安全规程》、《沉淀池操作规程》、《曝气接触氧化池操作规程》等管理制度。
（三）致人中毒窒息有害气体鉴定情况
经过对瑞明公司生产工艺和原料、污水处理站调节池的功能作用、中毒受伤人员临床病例诊断治疗方案、周口市疾病预防控制中心对事故池的有毒有害气体复原试验检测结果等情况综合进行科学分析，结合专家报告，调查组认为：污水处理站调节池事故发生时的气体应为硫化氢、氨气、甲烷等成分的有毒窒息性混合气体；导致作业人员及施救人员中毒、窒息的主要气体应为硫化氢。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年5月31日18时30分左右，瑞明公司承租人王勇安排员工王翠红下班后疏通污水处理站调节池管道，19时左右王勇查看疏通管道情况，发现王翠红等3人晕倒在调节池中，出现中毒窒息状况，于是喊人救援，并下到调节池进行救人，其后晕倒。其他员工陆续过来救援，下池人员相继晕倒，19时16分许，停止救援，有关人员并拨打119、120电话报警求救。至此，事故池中有9人中毒，另有4名未下池人员出现中毒症状。
（二）事故应急救援情况
19时16分许，扶沟县公安消防大队接到报警后，立即启动应急预案，并向扶沟县政府相关领导进行报告。消防大队指派28名官兵、4辆消防车赶到事故现场，开展救援，将遇险的9名人员成功救出，及时将中毒人员分别送往扶沟县人民医院（10人）、扶沟县鸿昌医院（3人）进行抢救救治。22时30分左右，4人抢救无效死亡。
（三）事故的报告情况
事故发生后，瑞明公司有关人员于19时16分许向扶沟县消防大队报警。未按事故上报规定上报，瑞明公司有关人员在医院向赶到的县政府领导进行了口头报告。
三、事故的原因和性质
（一）直接原因
瑞明公司承租人王勇，违章指挥职工进行清淤疏通管道作业，因作业场所存在有毒有害混合气体，致使作业人员中毒窒息。事故发生后，组织施救不当，造成事故后果扩大。
（二）间接原因
1、瑞明公司方面：（1）污水处理站未严格执行管理制度，工作人员没有配齐定岗。（2）安全投入不足，未配备必要的安全防护装备。没有配备有毒有害作业检测、防护装备。（3）未按照有关规定制定应急预案，未按照规定组织职工进行应急演练。（4）没有制定安全生产教育培训计划，未组织开展有效的安全生产教育培训。（5）没有申请办理排污许可证，对承租人非法排污生产没有进行必要的安全管理。
2、德瑞公司方面：（1）向没有《排污许可证》企业违法出借排污设施。（2）和承租方没有清晰约定双方生产场所、办公场所、生产时间等，安全生产主体责任不明确，未对共用的污水处理站进行严格的管理。
3、扶沟县环境保护局。作为排污设施行业监管部门，对辖区内企业特别是重点污染源的污水处理设施安全生产运营负有监管职责，有关责任人员监管不力，对事故企业存在的安全隐患和违法违规生产问题未及时检查发现和依法查处。
4、地方政府安全生产属地责任落实不到位。（1）扶沟县产业集聚区管理委员会。作为实际检查事故企业的县政府派出机构，安全生产红线意识不强，日常安全生产检查和隐患排查治理工作流于形式，对事故企业无视员工安全、违反国家安全生产法律法规的行为没有依法处置，安全生产监管职责不清。（2）扶沟县城关镇人民政府。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业安全生产监管职责不清，对行政区内企业组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底。
5、扶沟县工业和信息化局。作为工业行业主管部门对工业行业安全生产管理缺乏有效指导，对县安委会《安全生产隐患排查制度》贯彻执行不力，对事故企业安全生产工作指导不力。
（三）事故性质认定
经调查认定，扶沟县瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息较大事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究法律责任人员
1、王勇，男，身份证号：412721197809050011，扶沟县城关镇人，瑞明公司承租人。违规指挥作业人员在有毒有害场所进行作业，且未采取任何防护措施，致使作业人员中毒窒息，事故发生后盲目施救，致使事故后果扩大。对事故的发生负有直接责任，建议由扶沟县公安机关侦查，依法追究其法律责任。
2、方夏楠，男，身份证号：41272119840216031X，扶沟县城关镇人，德瑞公司法定代表人。将公司厂房租赁给瑞明公司，且与瑞明公司共用污水处理设施，未依法对污水处理设施进行维护管理，对事故发生负有直接责任，建议由扶沟县公安机关侦查，依法追究其法律责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员
1、孙秋丽，女，37岁，扶沟县环境监察大队二中队工作人员，身份证号：412721197806110322。承担对事故企业存在的安全隐患和违法违规生产问题未及时检查发现和依法查处直接责任，建议给予行政记大过处分。
2、罗宝安，男，41岁，扶沟县环境监察大队二中队中队长，身份证号：412721197404060078。承担对事故企业存在的安全隐患和违法违规生产问题未及时检查发现和依法查处直接责任，建议给予行政记大过处分。
3、杜高朋，男，中共党员，49岁，扶沟县环保局主任科员、扶沟县环境监察大队大队长，身份证号：412721196602110019。承担对事故企业存在的安全隐患和违法违规生产问题未及时检查发现和依法查处重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4、张金重，男，中共党员，49岁，扶沟县环保局局长，身份证号: 412721196601120311。承担对事故企业存在的安全隐患和违法违规生产问题未及时检查发现和依法查处领导责任，建议给予行政警告处分。
5、刘海龙,男，中共党员，27岁，扶沟县产业集聚区管委会安监站站长，身份证号：41272119880301185X。承担对事故企业检查不到位、没有依法处置直接责任，建议给予行政记过处分。
6、郭法亮，男，中共党员，43岁，中共扶沟县产业集聚区委员会副书记，身份证号：412721197204243814。承担对事故企业检查不到位、没有依法处置主要领导责任，建议给予行政警告处分。
7、谷守严，男，中共党员，45岁，扶沟县产业集聚区管理委员会主任，身份证号：412721197010270339。承担对事故企业检查不到位、没有依法处置重要领导责任，建议给予诫勉谈话处理。
8、万群玲，女，中共党员，45岁，扶沟县城关镇党委书记，身份证号：412721197004010629。承担对事故企业的属地监管不到位领导责任，建议给予诫勉谈话处理。
9、张彩霞，女，45岁，扶沟县工业和信息化局科技股股长，身份证号：412721197001290346。承担对事故相关企业指导不力行业主管直接责任，建议给予行政警告处分。
10、郝士祥，男，中共党员，48岁，扶沟县工业和信息局副局长，身份证号：412721196806220055X。承担对事故相关企业指导不力行业主管主要领导责任，建议给予诫勉谈话处理。
（三）建议给予行政处罚的人员
马聪，男，23岁，身份证号：412721199204040338，扶沟县城关镇人，瑞明公司法定代表人。将公司出租给王勇生产经营后，未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由周口市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定对其予以行政处罚。
（四）建议给予行政处罚的的单位
1、瑞明公司。没有对承租人的生产经营行为进行必要的安全管理，违反了《安全生产法》第四十六条的有关规定；该公司和王勇签订出租协议后，在王勇承租生产经营期间（2014年1月1日至事故当天）没有取得排污许可证，形成了非法排污的事实，违反了《河南省排污许可证分级管理办法》第二条的有关规定；王勇在使用污水处理站过程中，没有做到必须保障设施稳定、有效运行,必须遵守建立健全岗位责任制、有专职或者兼职的防治设施管理和操作人员等有关规定，违反了《河南省环境污染防治设施监督管理办法》（河南省人民政府令第157号）第九条的有关规定等，该公司未依法履行安全生产主体责任，对事故的发生负有直接责任。建议由建议由周口市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，对其予以行政处罚；周口市环境保护局依据《河南省排污许可证分级管理办法》第二十条的有关规定立案调查处理。
2、德瑞公司。明知瑞明公司和王勇没有排污资格，却默许其使用污水处理站，形成违法出借排污许可证的事实，违反了《河南省排污许可证分级管理办法》第十二条的有关规定；同时，未对共用的污水处理设施进行维护管理，未依法履行安全生产和排污许可主体责任，违反了《河南省环境污染防治设施监督管理办法》（河南省人民政府令第157号）第九条的有关规定等，该公司对事故发生负有一定责任。建议由周口市环境保护局依据《河南省排污许可证分级管理办法》第十八条对其《排污许可证》予以处理。
（五）有关责任单位处理建议
1、扶沟县环境保护局：作为环保行业监管部门，未认真落实《扶沟县人民政府办公室关于印发扶沟县安全生产监督管理职责暂行规定的通知》（扶政办【2013】36号）的有关规定，对事故企业没有严格落实“三管三必须”的要求（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全）；没及时发现事故企业和王勇非法排放污染物的行为，未及时发现德瑞公司违法出借《排污许可证》的行为；对事故相关企业落实《河南省环境污染防治设施监督管理办法》（河南省人民政府令第157号）等有关法律法规情况管理不到位，未能及时查处事故企业有关违法行为，承担对事故企业存在的安全隐患和违法违规生产问题未及时检查发现和依法查处责任。建议：责成该局向扶沟县政府写出书面检查，并通报全县。
2、扶沟县产业集聚区委员会：作为实际检查事故企业的县政府派出机构，对注册到辖区内企业的安全生产工作安排部署不周密，没有和有关行业监管主管部门、属地乡镇建立常态的监管机制、理顺关系、明确职责，落实管理责任；隐患排查专项治理工作不深入，安全生产监管能力也不能满足监管任务的需要，对事故企业存在的隐患和违法行为未移交有关部门和及时向县政府报告处置；事故发生后，推诿扯皮，回避实际履职责任，对事故企业检查不到位、没有依法处置承担一定责任。建议：责成该单位向扶沟县政府写出书面检查，并通报全县。
3、扶沟县城关镇人民政府：作为德瑞公司的招商引资单位，对生产场所在本行政区、未在本行政区注册的企业安全生产工作部署不周密、监管不到位，没有和有关行业监管主管部门、注册地政府建立常态的监管机制、理顺关系、明确职责，落实管理责任。 由于行政规划变更，该镇在与产业集聚区有关行政管理工作职责交接过程中，既没有将德瑞公司移交，也没有对事故企业的安全管理工作乡镇级政府监管主体向县政府报告，形成事故企业属地监管失控漏管的现状；事故发生后，推诿扯皮，回避属地行政区域监管责任，对事故企业的属地监管不到位承担一定责任。建议：责成该单位向扶沟县政府写出书面检查，并通报全县。
4、扶沟县工业和信息化局：作为工业行业主管部门，在指导事故企业做好隐患排查、安全教育等工作方面不深入、不细致，承担对事故相关企业指导不力行业主管责任。建议：责成该局向扶沟县政府写出书面检查，并通报全县。
五、事故防范措施和建议
“5.31”较大事故后果非常惨痛，为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实安全生产管理责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）落实企业主体责任和政府部门安全监管责任
扶沟县政府及有关部门要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要指示，牢固树立以人为本、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。
瑞明公司和德瑞公司要认真落实企业主体责任，做到“五落实、五到位（领导机构人员落实、责任体系监管职责落实、安全管理制度落实、安全保障和预警防范措施落实、安全宣传教育落实，做到单位主要负责人认识到位、安全生产责任主体履职到位、日常管理与阶段性监督检查到位、隐患排查及整改到位、危险源监控到位）。要严格遵守排污设施安全管理有关法律法规，强化有毒有害作业环境现场作业管理，严格查处“违章指挥，违章操作，违反劳动纪律”的行为，定期开展应急救援预案演练，强化隐患排查，督促整改到位，确保企业生产经营安全。
（二）严格执法，加强排污设施的安全管理
1、扶沟县环保部门要加强排污设施的安全管理，依据有关规定，采取得力措施，对事故相关企业予以停产停业整顿；同时，要派驻工作组对县环境监察大队存在的“未能及时查处事故企业有关违法行为，对事故相关企业监督检查不力、环保许可主体核查不实行业监管”等问题，予以整顿，加强管理，并责成该大队写出书面检查，确保存在问题整改到位。
2、周口市环保局要对德瑞公司的排污许可证的发放、换发过程进行核查，确保许可程序、主体合法。要按照有关法律法规规定和分级分类监督管理的要求，建立市县常态的监管机制，依法履职，确保职责明确，监管无盲区。并把核查结果报调查组备案。
3、扶沟县安监、工信部门要切实履行综合监管和行业指导职责，认真贯彻落实《国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》，明确专人负责，督促帮助事故企业建立完善管理体系，提升安全管理水平，规范企业安全生产工作，确保企业在2016年上半年通过安全生产标准化达标验收。
（三）认真履行监管职责，建立健全并严格落实各级安全监管责任制
1、扶沟县政府要组织环保、工信、安监等有关部门和乡镇属地政府全面排查皮革制鞋等有毒有害作业场所企业的实际情况，严厉打击非法排污、违法出借排污许可证、不落实企业安全主体责任的行为。负有安全生产管理职责的有关部门和乡镇属地政府要按照分级分类监督管理的要求建立常态的监管机制、理顺关系、明确职责，特别是对“企业注册到产业集聚园区，生产场地在另外乡镇辖区”的情况，要出台明确监管责任的意见和协调机制，落实管理责任，确保全县辖区内安全生产监管无盲区，各项措施不棚架，法律法规得到落实。
2、扶沟县人民政府要全面落实“党政同责、一岗双责”责任，督导各部门、各行业、各环节的安全生产行业主管、行业监管、综合监管等责任体系的落实。要继续保持“打非治违”的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，全面排查整治事故隐患。严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全管理水平，坚决防止各类事故发生。