淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故

1．事故经过
2008年5月21日12点30分左右,淄博市周村鲁顺运输服务有限公司一辆运输过粗苯的危险化学品槽罐车辆（车号：鲁C82938；鲁C8409挂）在周村恒通维修部进行清罐处理过程中，2人因中毒死亡。11点50分左右，该槽罐车开至周村恒通维修部，拟对车辆进行残留物清罐处理，驾驶员张展和押运员张海滨告诉维修部员工孔令滨该车拉过粗苯，需要清罐，随后张展和张海滨便去该维修部西边一饭店吃午饭。该维修部员工孔令滨和张素霞即上车做罐内机械引风准备工作，12：30左右，罐体前部人孔盖已打开，后部人孔盖尚未全部打开，引风机尚未安装，孔令滨便佩戴防毒面具进入罐内进行清洗工作，当场在罐内中毒晕倒。随后，该维修部负责人陈林未穿戴防护用品，即上车进入罐内进行救助，也在罐内中毒晕倒。此后将二人从罐内救出并送往医院抢救，确认2人均已死亡。
2．事故原因
据调查分析，维修部员工孔令滨在未对危险化学品槽罐采取强制通风置换、罐内气体分析检测等安全措施的情况下，佩戴不符合要求的防护用品，进入罐内进行清罐和陈林未穿戴防护用品进罐救助，是事故发生的直接原因。
周村恒通维修部不具备危险化学品槽罐车清罐条件，超范围经营危险化学品槽罐车清罐业务；负责人陈林指使不具备相关安全知识和能力的孔令滨进入罐内，对危险化学品槽罐车进行清罐；淄博市周村鲁顺交通运输服务有限公司安全管理制度不健全，对从业人员安全教育培训不够，未建立相应的安全操作规程，对危险化学品槽罐车清罐工作和清罐地点规定不明确；车主王凯对驾驶员、押运员管理不到位，致使驾驶员张展和押运员张海滨将危险化学品槽罐车擅自交由无危化品清罐条件的周村恒通维修部进行清罐，并且未将清罐存在的危险有害因素和安全措施告知清罐人员，未尽到运输全过程的监管职责，是事故发生的间接原因。
3．防范措施
（1）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理。
（2）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；
（3）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平；
（4）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。
（5）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。