城阳区“9•30”次轮五级修建设项目室外配套工程一般窒息死亡事故调查报告

2016年9月30日22时许，中车青岛四方机车车辆股份有限公司次轮五级修建设项目室外配套工程工地发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失200万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市管理局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）中车青岛四方机车车辆股份有限公司“次轮五级修建设项目室外配套工程”项目基本情况
中车青岛四方机车车辆股份有限公司动车组次轮五级修建设项目为2016年度市政府重点建设项目（2016年1月19日经城阳区发改局审查同意项目立项并备案）之一，项目占地645.58亩，建筑总面积22.7535万平方米，主要内容为新建解编静调联合厂房、试验物流联合厂房、总装车体联合厂房、表面处理厂房、清灰脱漆联合厂房、解体清洗检查及物流联合厂房、转向架厂房等，工程总投资15.543亿元，2016年3月开工建设，2016年12月完工。2016年6月16日，中车青岛四方机车车辆股份有限公司通过招投标，将动车组次轮五级修建设项目室外配套工程发包给中标单位青岛第一市政工程有限公司，并签订《建设工程施工合同》，工程内容包括新建道路、雨污水管线、给水管线、压缩空气管线等，合同总价约6218万元，监理单位为青岛瑞祥工程建设监理有限公司。整个室外配套工程于2016年6月17日开工，计划竣工日期为2016年8月31日，截至事故发生时，工程尚未完工。
（二）氩气管道安装工程施工情况。
2016年8月11日，青岛第一市政工程有限公司将承包的“次轮五级修建设项目室外配套工程”项目中“氩气管道安装工程”进行专业分包，承包单位为青岛科润工业设备有限公司。该工程由中铁工程设计院有限公司设计，氩气管道设计压力0.8MPa，工作压力0.6-0.7MPa，管道外径76mm，壁厚4mm。
2016年8月17日，青岛科润工业设备有限公司安排安全和技术人员带领2名焊工、6名安装工到达现场开始实施管线安装作业。该工程管线安装总长度约820米，施工队分4段进行了安装施工，其中前两段为架空管线，总安装长度约为330米，并于17日、18日两天架设完毕。第三段为埋地管线，管线路由从解体清洗厂房东侧起至总装厂房止，安装总长度约322米，8月19日当天完成安装；当日16时许，安装人员将公司提前运到现场的氮气集装格连接上试压管线设施后，对安装完成的该段埋地管线进行了10分钟的氮气打压实验（强度0.92MPa）；试压结束又将压力降至0.8MPa，继续对管线进行气密试验，经过30分钟气密试验，安装人员在认为无泄漏、管线无异常响声后，便关闭试压设施，将管线内的氮气排空，并对管线进行了沥青漆防腐；8月20日，安装施工队对该段管线进行了隐蔽填埋。第四段管线路由从解体清洗厂房西侧至氩气气站，为埋地管线，安装总长度约190米，9月25日17时许安装完成后，由于时间较晚，安装施工队在用此前放置于施工现场的氮气集装格内氮气对该段管线进行简单吹扫后，未进行压力和气密性实验；9月26日，安装人员将四段管线焊接连接，并于当日16时许，对整条管线进行了1个小时的全线气密性试验，试验结束后，公司负责人联系氩气气站供气企业来安装现场打开气站气源，设定0.5MPa压力对整条管线进行氩气供气，安装人员到管线末端的车间内将管道阀门反复打开、关闭，对整条管道进行了吹扫、置换，吹扫时间约为1小时，待供气企业将气源关闭后，安装人员将管道末端阀门关闭，并对第四段埋地管线进行了隐蔽填埋，随即离场。至事发前，该氩气管道工程未经验收，未投入使用。
（三）事故相关单位基本情况
1.建设单位中车青岛四方机车车辆股份有限公司（以下简称中车四方股份公司），注册地址青岛市城阳区锦宏东路88号，法定代表人张在中，公司成立于2002年7月，系中国中车股份有限公司下属控股子公司，主营业务有：高速动车组、城轨地铁车辆、高档铁路客车和内燃机动车组等高端轨道交通客运装备产品的研发、制造、检修和服务。
2.施工单位青岛第一市政工程有限公司（以下简称第一市政公司），注册地址青岛市四方区鞍山路17号，法定代表人马健，公司成立于2001年9月，主要从事市政公用工程施工、土石方工程施工、爆破与拆除工程施工、机电设备安装等。该公司具备“市政公用工程施工总承包壹级”、“房屋建筑工程施工总承包贰级”等九项建筑业企业资质。第一市政公司“次轮五级修建设项目室外配套工程”项目部共有管理人员15名，项目经理、项目总工、安全员、质检员、造价员、材料员、施工员执业证照齐全。
3.监理单位青岛瑞祥工程建设监理有限公司，注册地址青岛市四方区杭州路16号，法定代表人陈仁文，公司成立于2001年4月，取得了房屋建筑工程监理、铁路工程监理、人民防空工程建设监理、市政公用工程监理等相关监理资质，其中市政公用工程监理为乙级资质。2016年6月16日，中车青岛四方机车车辆股份有限公司与青岛瑞祥工程建设监理有限公司签订《建设工程监理合同》，将“次轮五级修建设项目室外配套工程”委托后者实施监理。该监理机构共设置总监理工程师1名，专业监理工程师7人，均具备相关执业资格。
4.劳务分包单位桐城市匠心劳务有限公司，注册地址安徽省桐城市龙眠街道文都山庄，法定代表人王习银，公司成立于2011年3月，经营范围为建筑劳务分包、市政工程劳务分包、建筑机械及钢管脚手架租赁、园林绿化工程施工等，取得了建筑施工《安全生产许可证》，有效期至2018年3月15日。2016年6月16日，青岛第一市政工程有限公司与桐城市匠心劳务有限公司签订《工程施工分（承）包合同》，将“次轮五级修建设项目室外配套工程”给排水及综合管网安装等工程劳务分包给后者，合同金额为220万元。
5.“氩气管道安装工程”专业承包单位青岛科润工业设备有限公司，注册地址青岛胶州市兰州西路1188号（金胶州钢材市场）C1-2，法定代表人王喜昆，公司成立于2004年3月，《特种设备安装改造维修许可证（压力管道）》有效期至2018年6月15日，2016年8月11日，与青岛第一市政工程有限公司签订《工程施工分（承）包合同》，对氩气管道安装工程进行专业承包，安装费用为6.7万元，并约定由青岛科润工业设备有限公司代购相关工程材料。
（四）事故勘验情况
事故发生地点位于中车四方公司东厂区总装厂房西北角33#给水阀门井处，该阀门井井口直径0.7m，井深约2m，井内呈立方体结构，内部长宽高约为1.8m*1.8m*1.7m，井内底部东西向贯穿一直径35cm给水管道并设置圆盘式给水阀门一具。该给水阀门井北侧约25m处原消防栓位置开挖有一深约2m、长4m、宽3m的露天地坑，坑内有深约10-20cm的积水，坑底敷设有一条南北方向的给水管道，管道中部由三通向上伸出约30cm，伸出的管口未进行封堵，坑内遗留有消火栓一具。
因事故救援时33#给水阀门井采取了通风措施，事故调查组聘请检测机构进行的第一次检测结果井内氧气含量未见明显异常（19.6%VOL），亦无其他有毒有害气体。在调查得知该事发给水阀门井南侧附近有一条氩气管道经过时，调查组对该条管道进行氩气供气并实施保压试验，实验开始后的10分钟内，该条氩气管道末端压力由0.312MPa下降到0.294MPa，经检测机构再次对井内空气取样检测，结果为氧气含量0.6%VOL,氩气含量93.4%VOL。
检测结束后，事故调查组组织人员对33#阀门井南侧地面进行开挖作进一步勘验调查，发现一条不锈钢氩气管线从距该井外壁约35cm处通过，填埋深度约1.35m。在距阀门井南外壁中部偏西位置的氩气管道上有一处长约4mm、宽约0.5mm的裂缝（如下图），裂缝内边缘残留有部分沥青漆，后经对以泄漏点为中心截取的该段管道约1.3m进行抽样测量，该氩气管道外径76mm，壁厚3.2mm，壁厚低于4mm的施工设计要求。

泼水观察泄漏点情况                         泄露点
（执法记录仪拍摄截图）
（五）事故相关单位安全管理情况
1.中车四方股份公司将动车组次轮五级修建设项目室外配套工程发包过程中，将该工程的具体项目内容、设计图纸、安全施工等各类资料向中标单位进行了提供，并在施工组织过程中全程参与，至事发前，共组织施工单位、监理单位、劳务公司等各方参建单位召开《项目调度会》20次，对施工现场的安全情况进行通报、总结，对施工场地内存在的安全风险点进行辨识、分析，按照“五同时”的要求对安全工作进行布置、安排和管控；并不定期组织对建设项目的施工安全行为、状态进行监督检查、考核与整顿，共形成检查通报43次，对发现的问题全部督促施工单位进行了整改，整改前后影像对比照片及复查意见书对称。经调阅查证，中车四方股份公司对该配套工程的相关管理资料归档齐全。
2.经调阅检查施工单位全宗施工档案资料，第一市政公司提供了本事故工程项目的安全生产责任制、规章制度及操作规程、施工组织设计方案、应急救援预案等文本资料，提供了安全检查记录、施工日志以及监理单位下达的《监理工程师通知书》等登记原始记录，自2016年6月17日至事发当日，队伍入场、安全检查、班前会议、技术交底、例会会议等安全施工基础档案资料齐全。公司提供了该事发工程项目部《安全防护用品台账》，列明了含正压式空气呼吸器、气体检测仪在内的9类安全防护用品，提供了各类防护用品的领用人及领用时间，其中空气呼吸器、气体检测仪的领用时间为“2016年9月16日”，领用人为“王风光”；提供的《施工日志》、《安全工程师检查日志》中均无事发当晚劳务分包队伍施工作业记录。经查证，对氩气管道专业分包公司自行采购的不锈钢管缺失自检结果资料的情况下，即予验收合格，并提报监理单位审查。
3.桐城市匠心劳务有限公司提供了与第一市政公司签订的《工程施工分（承）包合同》、《分包工程安全生产管理协议》，提供了公司《劳务综合管理制度》。经查证，事发当晚公司劳务现场负责人未在施工现场，劳务班组工长王风光于当日18时许离开工地回莱西市处理家事，晚间施工现场无组织和管理人员。
4.青岛科润工业设备有限公司提供了与第一市政公司签订的《工程施工分（承）包合同》、《分包工程安全生产管理协议》，经总包单位、监理单位审核同意的《氩气管道施工方案》，入场人员的安全教育培训记录、安全技术交底记录及档案等基础安全管理资料；提供了经总包单位、监理单位审核同意的不锈钢焊弯、焊丝《工程材料、构配件、设备报审表》，提供了自行采购的823米不锈钢管的《工程用料交接验收记录》，标注该批钢管的规格和型号为外径76mm、壁厚4mm，但无钢管入场质量自检资料。该公司在氩气管道安装工程中的管道安装、除锈、防腐、隐蔽工程等记录档案资料齐全，提供了经总包、监理及本公司三方人员签字确认的2次《压力管道强度试验专项监督检验报告》。
5.青岛瑞祥工程建设监理有限公司提供了公司对动车组次轮五级修建设项目室外配套工程的《监理工作日志》以及监理例会记录、《监理工程师通知书》等质量和安全监理记录档案资料，监理工作日志中对9月30日的记录，无晚间施工监理记录；经查证，对总包单位提报的不锈钢管《工程材料、构配件、设备报审表》附件资料中，缺失施工单位的自检结果资料。
二、事故经过、应急救援及事故报告情况
（一）事故经过
综合事故调查组现场勘验、调查询问情况并结合公安机关第一时间对死亡现场的勘验、调查资料，查明事故主要经过如下： 
9月30日18时许，桐城市匠心劳务有限公司给水工程带班工长王风光安排王秋明及王学芳（王秋明之父）两名工人对中车四方股份公司东厂区总装车间西侧的一消火栓进行更换；当晚20时许东厂区停水后，王秋明和王学芳两人来到现场（因无目击证人，两人到达现场的具体时间不详），开始准备对待更换的原型号消火栓进行拆卸、更换。王学芳来到消火栓南25m处的给水阀门井处，将封盖的井盖撬开后，在未佩戴任何防护用品的情况下直接下到井内实施阀门关闭作业，关闭过程中因缺氧倒地；王秋明在将消火栓拆卸完毕后未见到父亲王学芳从井内出来，便从消火栓拆卸现场出来寻找，在发现王学芳倒在阀门井内且无反应后，便急忙下井施救，在将王学芳往井口拖行过程中，王秋明亦因缺氧窒息倒地。
（二）事故现场处置及救援情况
因事故发生时天色已黑，现场无直接目击证人，直至约22时20分许，躺在井内的两名工人才被一路过附近的渣土车司机发现并迅速报告给中车四方股份公司东厂区保安，随后保安人员将情况迅速向中车四方股份公司领导汇报；接到报告后，中车四方股份公司立刻通知了施工单位青岛第一市政工程有限公司，并迅速启动应急程序，组织公司消防、保卫等人员赶到现场，同时拨打“120”急救电话和“110”报警电话。因井下情况不明，为避免贸然下井施救引发次生事故，在公安等相关部门人员赶到现场后，中车四方股份公司组织对井内进行置换通风处理的同时，又向消防部门寻求支援；10月1日凌晨2时50许，王秋明父子二人被消防官兵用施救器械拉出井，经确认均已死亡。
接事故信息后，城阳区政府分管领导及时带领区安全监管局、棘洪滩街道办事处等部门和单位负责同志赶赴现场调查核实事故情况，并责成事故单位积极做好事故善后处置工作。当日，青岛高新区公安部门对桐城市匠心劳务有限公司施工负责人袁兵及带班工长王风光采取了控制措施。
三、事故人员伤亡及损失情况
该事故致2人死亡（王秋明，男，30岁，山东齐河县人；王学芳，男，51岁，山东齐河县人），直接经济损失200万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1.青岛科润工业设备有限公司购置并安装于第三段埋地氩气管线中的一段管道管壁存在裂缝，在全线试压结束后用氩气吹扫过程中造成氩气泄漏，泄漏的氩气渗入与该段管道相邻的给水阀门井内并聚集，造成井内处于缺氧状态。
2.桐城市匠心劳务有限公司在安排劳务人员在进入给水阀门井内（有限空间作业）作业前，未向总包单位项目部提出井下作业申请，未对该处长时间封盖的阀门井内气体进行检测，未安排人员现场监护，劳务人员未佩戴个体防护用品，直接进入井内实施关闭阀门作业，因缺氧窒息死亡；事故发生后，另一劳务人员又盲目下井施救，导致事态进一步扩大。
（二）间接原因
1.青岛科润工业设备有限公司未认真履行安全生产主体责任，未组织对购置的用于敷设氩气管线的不锈钢管材进行质量检验验收，对购置管材存在的与设计壁厚不符、管材内壁缺陷等问题未排查消除，且在对氩气管线进行强度、泄漏性试压以及管线防腐处理过程中，试压及安装施工人员未进行认真检查，致使存有裂缝、存在泄露隐患的氩气管道直接埋地，为本事故发生创造了条件。
2.青岛第一市政工程有限公司对劳务分包队伍管理不严，未安排人员对更换消火栓作业进行现场监督管理，致使劳务分包队伍严重违反《有限空间安全作业五条规定》的作业行为未能被及时发现并予以制止和纠正。
3.桐城市匠心劳务有限公司未认真履行安全生产主体责任，对各班组劳务施工作业活动缺失管理，对从事管井作业的王风光给水班组领取使用安全防护用品缺失监督，对给水班组晚间作业活动无组织、无指挥管理，致使劳务人员违反公司规定自行施工作业行为未予及时制止和纠正。
4.青岛瑞祥建设监理有限公司未认真履行工程监理职责，对专业分包队伍自行采购入场的用于氩气管道铺设的管材未认真审查验收，未对氩气管线试压过程进行认真监督检查，对事发前施工队伍拆卸更换消火栓施工活动缺失安全监理活动。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、技术分析、调查询问等情况，认定该起动车组次轮五级修建设项目室外配套工程工地窒息死亡事故，是一起因工业气体管道施工质量事故引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛科润工业设备有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人孙丕利处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。建议由城阳区市场监管局依据特种设备（压力管道）安装许可及压力管道施工质量监督等有关规定对青岛科润工业设备有限公司予以查处。
（二）建议由城阳区安全生产监督管理局对桐城市匠心劳务有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人王习银处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规及行业管理规定对桐城市匠心劳务有限公司予以查处。
（三）建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛瑞祥工程建设监理有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人陈仁文处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规及行业管理规定对青岛瑞祥工程建设监理有限公司予以查处。
（四）建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛第一市政工程有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，对其主要负责人马健处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（五）建议由区发改、财政、工信、城建、科技以及政府公共资源管理等部门按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定要求，取消青岛科润工业设备有限公司、桐城市匠心劳务有限公司、青岛瑞祥工程建设监理有限公司、青岛第一市政工程有限公司在本行政区域内从事建设项目活动的招标、采购等资格，不得给予其各类财政扶持资金，取消其年度各类评先评优资格。
（六）对其他人员处理建议
1.袁兵，桐城市匠心劳务有限公司现场负责人，未认真组织落实安全生产主体责任，对劳务施工班组、人员管理不力，责成桐城市匠心劳务有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
2.王风光，桐城市匠心劳务有限公司给水工长，未按照有限空间安全作业要求组织实施涉及井下作业的给水作业相关活动，责成桐城市匠心劳务有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
3.王明东，青岛第一市政工程有限公司项目经理，未认真组织项目部落实安全生产企业主体责任，对劳务分包队伍管理不严，责成青岛第一市政工程有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
4.陈骏，青岛第一市政工程有限公司现场负责人，对劳务分包队伍管理不严，对施工现场作业活动管理不力，责成青岛第一市政工程有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
5.虞家云，青岛瑞祥工程建设监理有限公司总监理工程师，对本监理机构监理人员管理不力，责成青岛瑞祥工程建设监理有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
6.刘健，青岛瑞祥工程建设监理有限公司专业监理工程师，在所负责监理的氩气管道安装工程中，未严格审查施工材料，未认真监检氩气管道试压过程，责成青岛瑞祥工程建设监理有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
7.刘君杰，青岛科润工业设备有限公司技术负责人兼质检师，未对施工材料进行质量自检，未严格组织氩气管道试压检验，责成青岛科润工业设备有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
8.刘洪平，青岛科润工业设备有限公司施工队长兼试验员，未严格实施氩气管道试压检验并及时发现管道泄露情况，责成青岛科润工业设备有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
青岛第一市政工程有限公司、青岛瑞祥工程建设监理有限公司、桐城市匠心劳务有限公司、青岛科润工业设备有限公司对上述本单位人员处理结果书面报城阳区安全监管局备案。
六、事故防范措施
（一）青岛第一市政工程有限公司要暂时停止该室外配套工程项目的施工，全面排查消除各类影响施工安全的事故隐患，并加强项目部安全及技术人员配置，完善项目施工安全管理组织设计方案，强化对劳务施工队伍、专业分包队伍的培训教育、技术交底、应急管理及现场安全管理工作，严防各类事故再发生。
（二）青岛科润工业设备有限公司要深刻吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，大力提升从业人员安全生产责任意识，层层监督落实企业安全生产管理责任。
（三）桐城市匠心劳务有限公司要加强对劳务人员的安全教育培训，增强劳务人员事故防范和应急处置能力，并切实强化现场劳务作业班组的管理力度，坚决杜绝违章指挥、违规作业及违反劳动纪律等问题和现象。
（四）青岛瑞祥工程建设监理有限公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，切实履行建设工程安全监理责任，强化监理人员责任意识，严把工程项目资材、人员、设备的质量和安全监理审查环节，坚决杜绝建设项目缺管失控等问题。

附件：城阳区“9•30”中车青岛四方机车车辆股份有限公司次轮五级修建设项目室外配套工程工地一般窒息死亡事故调查组成员名单