东城街道“9·7”一般触电事故调查报告
2017年9月7日21时50分左右，位于东莞市东城街道堑头社区运河东一路76-81号的东莞可谱大建筑装饰设计工程有限公司（“下称：可谱大装饰公司”）发生一起触电事故，造成1人死亡，无人受伤，直接经济损失60万。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017年9月8日，东莞市人民政府成立了由东城安全监管分局、东城纪检监察办、东城公安分局（樟村派出所）、城区供电分局、东城城管分局、东城公用事业服务中心、东城总工会、东城堑头社区等有关负责同志参加的东城街道“9·7”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加，并委托东莞市安全生产专业服务机构协会电气方面的专家参加事故调查工作，对事故现场线路进行检测鉴定，查找事故原因。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故工程基本情况
事故现场位于可谱大公司门口左侧广告牌处，工程项目内容为拆除原有广告牌在原有的框架上重新安装广告牌，该广告牌为宽5.6m高11.66m，成矩形状。采用三维立体彩钢扣板和LED吸塑字，使用5个成竖直分布亮化防雨专用开关电源（将输入电压220V转为24V，变压器）。工程造价共计人民币13500元包括材料费、工资和后期维护费。
（二）事故单位、相关人员情况
1、东莞可谱大建筑装饰设计工程有限公司，已办理工商营业执照，统一社会信用代码：91441900MA4WP03K2T，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张道星，住所：东莞市东城街道堑头社区运河东一路76-81号，注册资本：人民币伍佰万，成立日期：2017年6月14日，经营范围：建筑装饰工程设计与施工、园林绿化工程、水电安装工程、弱电及智能化系统工程设计与安装、钢结构工程设计与安装；建筑装饰材料的销售；家政服务；家电维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2、张道星，男，汉族， 年 月出生，广东梅州五华县人，户籍地址：广东省五华县华城镇居委十字街南60号，初中学历，现任东莞可谱大建筑装饰设计工程有限公司总经理，2017年6月成立可谱大装饰公司。
3、华明（广告牌承接人），未办理工商经营执照，男，岁，汉族， 年 月 日出生，中技专业，江西萍乡人，身份证地址：江西省萍乡市湘东区峡山口街萍铝集体宿舍12号，身份证号码： 。
4、徐龙生（本次事故死者），男， 岁，汉族， 年月 日出生，初中文化，广东信宜人，身份证住址：广东省信宜市池洞镇东安南岭头村3号，身份证号码： ，未持有特种作业操作证。
（三）事故伤亡情况及直接经济损失
1、人员伤亡情况
死者徐龙生，男， 岁，汉族， 年 月 日出生，初中文化，广东信宜人，散工，身份证号码： 。
2、直接经济损失
据初步估算，直接经济损失约人民币60万元。
二、事故发生经过和应急救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年9月7日下午21时50分，事故现场有3名安装人员在施工作业，其中华明和卢柱满，负责广告牌LED吸塑字安装作业。徐龙生负责广告牌吸塑字布线和接线作业。约20时30分中文字体和线路安装完成，中途三人停工吃饭，饭后，继续安装剩下的英文字和线路，约21时30分左右广告牌安装工程基本结束，当时华明和卢柱满在广告牌正面拆卸脚手架，徐龙生站在离地2米左右的招牌背后的位置上继续安装英文字体线路（中途徐龙生叫华明断过一次电，但当时徐龙生在接英文字线路时电源是已经被接通电源），约21时50分华明和卢柱满听到徐龙生叫了三声摔到地上，华明见状立刻跑过去断电，卢柱满从第四层脚手架下来，二人将徐龙生从广告牌下抬出，此时一个路人协助对徐龙生进行胸外按压抢救，并拨打120抢救电话，120到现场后立即对徐龙生开展心肺复苏，并转运医院抢救。如下图-1：
图-1 事故现场
（二）应急救援情况
事故发生后，华明、卢柱满立即拨打120和110电话请求救援，并对其实行胸外按压。约22时03分120到场后将徐龙生转到东莞市中医院进行抢救，公司负责人张道星接电话后直接赶往医院。抢救3小时后患者心跳呼吸未能恢复，抢救无效，于2017年9月8日1时50分抢救无效死亡。
接到事故报告后，东城安全监管分局副局长钱富阳、樟村派出所所长、堑头社区副书记等部门迅速赶赴现场处置。并迅速成立事故处理工作组，开展事故处理工作。东城安全监管分局及时向街道分管领导和市安全监管局报告了事故情况，街道分管领导指示全力救治伤员、及时控制现场。各部门现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，可谱大装饰公司支付了徐龙生的抢救等费用，并由东城街道应急办、人力资源分局、社保分局、安监分局、司法分局、堑头社区等相关协助下与死者徐龙生的家属商讨相关善后处理工作和做好与家属的赔偿协商。目前，双方已达成赔偿协议由可谱大装饰公司赔偿人民币伍拾壹万元整（人民币：510000元）包括事故后医院抢救垫付的费用，华明赔偿人民币陆万元整（人民币：60000元）费用，共计人民币伍拾柒万元整（人民币：570000元）。
三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质
（一） 事故直接原因
死者徐龙生在进行右侧剩余英文字的电源接线安装调试过程中由于其是在带电作业，且未穿戴合适劳动防护用品的情况下，将临时用电的电源线（带电220V）误当成经过变压器（工程亮化防雨专用开关电源）输出电源线（24V）作为英文字的接线进行破皮剥剪，致使其当场触电，从高度约2m高的作业点坠落导致本次事故发生。如下图-2
图-2 事故现场及勘测情况
原因分析：
经东莞市安全生产专业服务机构协会电气方面专家组现场勘察、分析、论证形成专家事故技术分析报告。根据现场情况与检测结果，分析如下：
1、现场勘查时LED灯3组固定电源线路接线线头平整，且外部有绝缘胶布包裹（图-3）用兆欧表检测显示固定线路对地（脚手架与广告牌等）绝缘良好（绝缘电阻大于50 MΩ）,因此，可排除死者误接触LED灯线路固定电源线导致触电。如下图-3：
图-3 现场组LED灯线路电源接线线头情况
2、现场使用兆欧表测得临时电源线对广告牌铁架的绝缘良好（绝缘电阻大于50MΩ）。因此，排除LED灯线路临时试电电源线或工程亮化防雨专用开关电源与广告牌铁皮架短路，导致铁皮架带电，继而死者接触铁皮架而导致触电事故发生。
3、事故发生时，死者在带电作业，现场发现死者作业所戴手套为被剪掉一节手指长度的非绝缘线手套。
现场勘察发现，工程亮化防雨专用开关电源输出电源线没有剥线痕迹，但临时试电电源线1组中一条黄色电源线有被剪破绝缘皮1cm接线口，端口截面整齐，经专家组分析为人为剥剪（正常情况下不应有此剥剪接线口，图-5）。经现场比较，此接线口位置正处于与右侧LED灯对接的合适长度。
很明显，由于临时用电的电源线与经过变压器（工程亮化防雨专用开关电源）输出电源线为相同型号与颜色电线，死者在进行带电接线时将临时用电的电源线（带220V电）当成经过变压器输出的24V电源接线剥剪，
致使其当场触电。如下图-4、图-5：
图-4剪掉一节手指长度的非绝缘线手套
图-5 人为剥剪电源线端口、英文字接线端
4、涉事临时用电的电箱未安装漏电保护器，致使作业人员接触电源接线时无安全保护。如下图-6：
图-6临时用电电箱
（二）相关单位、人员履行职责情况
1、徐龙生，作为长期从事广告牌线路安装，未接受过专门的教育培训，未取得电工作业、高处作业的资质，擅自承接电工作业、高处作业工程，安全意识淡薄，未对作业环境危害因素进行评估，从事电工作业、高处作业时没有佩戴绝缘手套、安全带等有效的安全防护措施。事故调查组对徐龙生《特种作业操作证》持证情况向东莞市安全监管局进行核查。经核实徐龙生自2011年起没有在东莞市获得《特种作业操作证》；也没有在东莞市参加过《特种作业操作证》的复审；在国家安全生产资格证书查询系统中也没有查询到徐龙生获得《特种作业操作证》的相关信息。
2、华明，在安装广告牌前未检查施工人员持有特种作业操作证的持证情况, 未监督相关人员做好劳动保护措施，未对从业人员进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。
（三）事故间接原因
1、徐龙生在未经专门的培训并考核合格，在不具备电工作业资格的情况下从事电工作业；并且其安全意识淡薄，未对作业现场进行隐患排查，进行电工作业时未佩戴安全帽、绝缘手套等个人安全劳动防护用品。
2、华明未对施工的相关人员进行统一管理，未监督相关人员做好劳动保护措施，未对从业人员进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，致使徐龙生违规操作，冒险作业。
（四）事故性质
事故调查组经调查认定：东城街道“9·7”一般触电事故是一起由于操作人员违章作业，未经专门的培训并考核合格，在不具备电工作业资格的情况下从事电工作业而引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的关规定，建议对东城街道“9·7”一般触电事故有关责任人及责任单位作出如下处理：
（一）事故责任认定
1、徐龙生，广告牌线路安装人（本次事故的死者）。作为长期从事广告牌线路安装，未接受过专门的教育培训，未取得电工作业、高处作业的资质，擅自承接电工作业、高处作业工程，安全意识淡薄，未对作业环境危害因素进行评估，从事电工作业、高处作业时没有佩戴绝缘手套、安全带等有效的安全防护措施，对事故负有责任。
2、华明，作为这起工程的承接人，应对施工现场生产安全负责，但其未对施工的相关人员进行统一管理，未监督相关人员做好劳动保护措施，未对从业人员进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，致使徐龙生违规操作，冒险作业，对事故负有责任。
（二）对相关责任人和责任单位的处理建议
1、徐龙生（本次事故的死者）鉴于其已死亡，不再追究其责任。
2、华明，未办理东莞市质监局颁发的计量认证资质和东莞市住建局颁发的建设工程质量检测机构资质证书的情况下擅自承接广告牌安装工程，作为这起工程的承接人，未对施工的相关人员进行统一管理，未监督相关人员做好劳动保护措施，未对从业人员进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，致使徐龙生违规操作，冒险作业，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）对其进行行政处罚。
3、东莞可谱大建筑装饰设计工程有限公司事故广告牌未向行业主管部门申报安装广告牌手续，建议由城管部门依法对违法行为进行处理。
4、在该起事故中，如构成民事侵权责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。
五、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：
（一）涉事临时用电的电箱未安装漏电保护器，致使作业人员接触电源接线时无安全保护。应规范临时用电，临时用电电箱应安装漏电保护器。
（二）东莞可谱大建筑装饰设计工程有限公司总经理张道星未对施工人员的作业资格审核，未进行安全教育和现场监督。应将工程发包给具有相应资质和能力的单位进行，并落实现场安全监督责任。
（三）工程承接人华明未对死者徐龙生作业条件和情况进行确认。死者徐龙生未经过专业电工作业培训，便从事相关工作，安全知识和能力不足。应规范电工作业，从事电工作业应由专业电气技术人员进行，需经过专业培训并取得操作证。
（四）作业前需进行安全风险分析，采取有效的安全防护措施。作业人员必须做好个人安全防护，穿戴劳动防护用品。做好现场作业人员的安全监护。